代谢综合征(1)代谢综合征的研究进展(续前)

赵冬，郑峥

1 代谢综合征的定义和诊断标准的更新

临床医生对代谢综合征早期的认识可追溯到上世纪20年代，瑞典医生 Kylin提出的“高血压—高血糖—高尿酸综合征”反映了当时对这种多种代谢异常并存的临床现象的关注。美国内分泌专家Reaven于1988年总结了基础与临床研究的结果，提出这种以肥胖、血脂代谢异常、血糖代谢异常和血压升高并存的临床现象的病理生理基础是胰岛素抵抗的学说，并提出了胰岛素抵抗综合征(Insulin resistance syndrome)或X综合征(Syndrome X)的概念。1998年世界卫生组织专家组正式提出代谢综合征的工作定义，此后许多国家和学术组织都制定了各自的代谢综合征的诊断标准并不断更新，但各种代谢综合征诊断标准的差异和争议较大，主要集中在肥胖的定义和在诊断中的必要性上。肥胖曾经被一些诊断标准定为必要条件［1］。2009年由国际糖尿病联盟(IDF)和美国心脏协会/美国国立卫生研究院/美国心肺血研究所(AHA/NIH/NHLBI)联合发布的代谢综合征的诊断标准使世界范围内对代谢综合征的定义达成了新的共识，即腹部肥胖不作为诊断的必要条件及不同种族或国家人群采用各自的腹部肥胖的标准。除了提供了多个腹部肥胖的标准外，新标准和美国全国胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告(NCEP-ATPⅢ)中的代谢综合征定义几乎相同，即具备以下5项危险因素中3项及以上者定义为代谢综合征，①腹围升高:不同地区和种族人群具有不同标准，如北美和欧洲人群的男性腹围≥102cm，女性腹围≥88cm;中国人群男性≥85cm，女性≥80cm;日本人群男性≥85cm，女性≥90cm;②甘油三酯(TG)升高:TG≥150mg/dl(1.7mmol/L)，或已确诊并治疗者;③高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低:HDL-C＜40mg/dl(1.03mmol/L)(男)，HDL-C ＜50mg/dl(1.3mmol/L)(女)，或已确诊并治疗者;④血压升高:收缩压≥130mmHg(1mmmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥85mmHg，或已确诊并治疗者;⑤空腹血糖(FPG)升高:FPG≥100mg/dl，或已确诊并治疗者。2007年卫生部发布的《中国成人血脂异常防治指南》中关于代谢综合征的诊断标准与这一新标准基本相同，唯一区别是腹部肥胖的标准男性为≥90cm，女性为≥85cm［2］。此项标准由中华医学会糖尿病协会提出，主要依据在我国人群中进行的以磁共振成像检查确定的腹部肥胖作为金标准时相应的腹围最佳切点的研究结果。

2 代谢综合征的危害及流行趋势

随着社会经济和生活方式的改变，以肥胖和多种代谢异常为特征的代谢综合征在全球范围的患病率逐年上升，已成为严重威胁着人类健康的主要公共卫生问题。代谢综合征可明显增加糖尿病和心脑血管疾病的发病危险。2010年Mottillo等发表的荟萃分析总结了国际上87项共计95万人群的关于代谢综合征与心脑血管病发病危险关系的研究结果。这项研究显示代谢综合征病人心脑血管疾病发病和死亡的风险均明显高于无代谢综合征的人群，其中心脑血管疾病发病的相对危险度为2.35(95%CI 2.02～2.73)，心肌梗死和脑卒中发病的相对危险度分别为1.99(95%CI 1.61～2.46)和2.27(95%CI 1.80～2.85);心血管疾病死亡的相对危险度为2.40(95%CI 1.87～3.08)，全因死亡的相对危险度为1.58(95%CI 1.39～1.78)。尚未发生糖尿病的代谢综合征病人发生Ⅱ型糖尿病的相对危险度为6.92(95%CI 4.47～10.81)。毫无疑问，对代谢综合征进行早期预防和治疗，将会有效地降低心脑血管疾病和糖尿病发病风险。

根据目前的流行病学资料，全世界大部分国家，有20% ～30% 的成年人患有代谢综合征，而且仍有不断增加的趋势。顾东风等2005年研究发现中国人的代谢综合征的患病率为16.5%，北方和南方地区的患病率分别为23.3%和11.5%，城市和农村地区患病率分别为23.5%和14.7%。我国11省市代谢综合征的流行病学调查使用美国NCEP-ATPⅢ2006年修订标准，35～64岁人群年龄标化患病率为18.7%，其中男性16.0%，女性22.5%［3］。中华医学会糖尿病学分会(CDS)2007年～2008年组织的一项大规模抽样调查结果显示，中国大、中城市和乡镇20岁以上人群代谢综合征患病率为14%。刘静等［4］2007年的研究发现北京自然人群代谢综合征的5年累计发病率为12.7%。

3 代谢综合征病理机制的研究

胰岛素抵抗:代谢综合征被公认的病理生理机制是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使脂肪细胞膜上胰岛素受体敏感性下降，细胞内糖代谢的能力下降，脂肪分解代谢抑制减弱，游离脂肪酸进入肝脏增多，使TG合成增多，同时导致载脂蛋白B含量丰富的极低密度脂蛋白(VLDL)增多。另外，胰岛素抵抗引起的代偿性高胰岛素血症使机体抗氧化能力减弱，从而损害血管内皮细胞，造成动脉管壁破坏，有利于脂质沉积，这是糖尿病血管病变的主要机制之一。

肥胖与慢性炎症状态:Hevener等2009年发表文章综述了肥胖和脂质代谢紊乱在代谢综合征发生和发展中作用的新的研究结果。肥胖能激活炎症基因网络，所产生的慢性炎症状态可能是代谢综合征的重要病理生理基础。肥胖患者的脂肪细胞增多和过度膨胀，达到一定极限时，脂肪组织就不能有效地贮存能量，脂类代谢物将被释放到血流中，产生非脂肪细胞上脂质代谢物的堆积。这种异位堆积会引起巨噬细胞的穿透和激活，将进一步改变脂质的信号系统，激活c-Jun氨基末端激酶(JNK)和核转录调节因子(NFkappaB)的促炎症通路，导致机体的慢性炎症状态。代谢综合征病人常出现瘦素和抵抗素升高，脂联素水平降低，白细胞介素-6和纤溶酶原激活物抑制剂升高。代谢综合征病人的机体处于高炎症和高血栓形成状态必然会增加心血管病和其并发症的风险。

Bruce等把代谢综合征称为是一种多因素的内分泌疾病，病人出现的胰岛素抵抗、血脂紊乱的共同病因学基础是异位的脂肪堆积和促炎症状态。过多的脂肪酸释放入血流后，又能进一步损害胰岛素的刺激功能，减少肌肉组织对葡萄糖的摄取和抑制肝脏葡萄糖的生成，因此脂肪细胞和脂肪组织中的巨噬细胞的减数分裂所引起的系统非感染性炎症状态可以导致胰岛素抵抗。游离脂肪酸到达肝脏后能促进肝脏的极低密度脂蛋白的生成，又能产生脂质代谢紊乱。另外，胰岛素抵抗还会导致血管收缩、增加肾脏对钠的重吸收，引起血压升高。由于精神压力和β肾上腺素受体的多态性可能引起的交感神经系统的兴奋性增加可能是代谢综合征的起因之一。环境因素导致的线粒体DNA异常，使线粒体的功能失调，体内环境中的持久性有机污染物(POPs)等毒素增多，也可以导致胰岛素抵抗和代谢综合征。

总之，代谢综合征是以肥胖和胰岛素抵抗为核心的一种内分泌代谢病，它能从多个渠道促进糖尿病和心血管病及其并发症的发生发展，因此对该病的早期干预重点是预防肥胖的发生。

4 代谢综合征的防治

代谢综合征最重要的防治措施是采用健康生活方式，保持健康膳食习惯和增加体力活动。世界卫生组织2004年发布了全球健康膳食和运动的全球战略，近年来，多个国家已制定了促进健康生活方式的国家策略和行动方案。我国政府也正在制定国家的全民健康促进策略和具体措施，这将为推行我国人群中的健康生活方式提供指导，为更好地开展代谢综合征和心血管病的预防控制工作铺平道路。

［1］National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment PanelⅢ).Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment PanelⅢ)final report.Circulation，2002，106:3143-3421.

［2］中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志，2007，35(5):390-419.

［3］Gu D，Reynolds K，Wu X，et al.Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China.Lancet，2005，365:1398-1405.

［4］刘静，赵冬，王薇，等.北京自然人人群代谢综合征发病率及影响因素的研究.心肺血管病杂志，2007，26(2):65-68.