痔疮术后出血原因及对策探讨

刘加宏

（吉林省镇赉县嘎什根中心卫生院，吉林 白城 137308）

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男7例，女2例。感染导致出血3例，结扎线脱落引起的出血2例，用力排便后出血4例，手术24h内出血6例，3～6d出血2例，6～13d出血1例。出血量在150～300mL者3例，300～500mL 4例，500mL以上者1例。

1.2 术后出血原因

①全身疾病因素：严重的肝病、脾功能亢进等凝血功能障碍是术后出血的原因；高血压、动脉硬化的患者，由于小动脉管壁硬化，收缩功能减弱，易引起术后出血；长期服用影响凝血功能的药物也是术后出血的原因[1]。②痔的残端结扎线脱落：手术时切除痔组织后残端保留过于少，术中操作欠细致，切除多个痔核时，将已经结扎的缝线撕脱未被发现。③手术的因素：护士术前肠道准备不充分，术中粪便污染手术野，患者术后排便过早，导致油纱条脱落压迫止血效果不佳或者结扎线滑落撕脱引起出血。术中麻醉效果不理想，肛门括约肌松弛状态欠佳，造成手术野暴露面积不够大，使手术是在不确切状态下完成的，导致多个搏动性出血点得不到满意缝扎，出现术后持续活动性出血[2]。术前的一些辅助检查不彻底，对患者存在的高血压、动脉硬化、肝功能欠佳的疾病未引起重视，忽略了易导致凝血机制障碍的疾病。手术切口过宽，分离过程中层次不清，术中止血不充分，术后压迫止血不正当，加之麻醉后括约肌不同程度痉挛引进出血。术中止血不是很彻底，导致手术后结扎线不紧，切口又太深太大，不在黏膜组织的钳夹痕内而易使缝线脱落；在内痔注射硬化剂时未能正确掌握其浓度、剂量、注射方法等引起的大出血。手术后换药时，由于措施不当，技术欠熟练，使结扎线头人为的脱落，而引起大出血[3]。④感染：正常人直肠内存在很多细菌，而痔疮手术则为开放性有菌手术。在患者抵抗力低下行外痔手术时，肛周易造成感染，炎症造成局部组织水肿，继而炎细胞浸润，造成组织坏死，影响血管闭合，甚至血栓形成，导致术后大出血。临床上常见在术后6～10d，在结扎处发生感染而导致结扎线头脱落而大出血[4]。行注射术后8～14d，注射区域易发生感染、坏死，而引起大出血。

1.3 对策

①术前详细询问现病史、既往病史、用药史、过敏史；仔细的查体，观察有无出血点存在，肝脾有无肿大；逐项做血常规、凝血功能、尿常规、肝肾功能等。对有相关疾病而患者又必须做手术者，请相关科室医师进行全面会诊，讨论术中、术后的应对措施，最大限度地降低术后出血的风险。②熟练掌握手术要点，术中充分暴露肛管直肠，分离痔核时层次必须分清，剥离痔根要彻底，但不可过高，创面要充分止血，严加注意痔根部旁边直肠黏膜渗血情况。③手术操作要规范，剥离痔核时要精细，结扎时要紧而牢靠，痔蒂不能过细，结扎线也不能过长[5]。肛门部麻醉要充分，以使肛门括约肌，保持静脉畅通，使血源充分。④术前严格检查直肠特别是下段直肠，力争排除炎性肠病的存在，不可同时进行痔核切除和肛周脓肿的手术，避免避免感染。术前做好肠道准备工作，将肠道粪便排空为佳，避免术后过早排便而污染切口。术中必须无菌操作，术后常规应用抗生素对症治疗预防感染。

2 结 果

9例患者均为请上级医师来我院做手术，其中8例经止血、换药、抗感染对症治疗后治愈，1例因休克而转入上级医院继续治疗。

3 讨 论

痔是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，又名痔疮、痔核等。痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病[6]。痔疮占所有肛肠疾病的87.25%，以内痔最为常见。男女均可得此病，女性的发病率较男性高；任何年龄都可发病，其中20～40岁的人比较多见，并随着年龄的增长而逐渐加重，因此有“十人九痔”之说。内痔表面由黏膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，常有便血及脱垂史。内痔的病理变化和发展程度的不同，临床上常分为四期：Ⅰ期，无痛苦，主要以便血、分泌物多、痒为主；Ⅱ期，有便血，痔随排便脱垂，但能自行还纳；Ⅲ期，内痔脱垂于肛门口外，或每次排便脱出肛门口外，不能自行还纳，必须用手托回；Ⅳ期，内痔脱出肛门无法回纳到肛门的里面，是内痔中最严重的病症。

3.1 术后注意事项

术后5h内局部有轻度疼痛以及便意感，排尿困难者可用40℃度热毛巾热敷下腹部，也可以轻轻按摩下腹，决不可以马上排大便。如果患者如出现恶心、头晕、出汗面色苍白、脉速等全身不适现象时，可饮适量白糖开水，平卧休息1～2h。嘱患者按时服药，防止切口发炎、出血、感染。涂抹一些解毒消炎、止血止痛、消肿化淤、润肠通便、清热导滞、补气固脱、收缩痔核、净化肛内环境的药膏。禁止长时间坐或站立以免出血，半个月内避免剧烈活动，禁骑自行车，以防愈合的创面因摩擦过多而引起出血。

3.2 术后饮食

痔疮术后宜进食富有营养易消化的流质食物，酌情根据伤口及大便情况进食无辛辣刺激的半流食或普食。多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，适当补充糖类，避免发生低血糖，养成定时大便的习惯，保持肛门周围清洁。

痔疮长在肛门部位，肛门部位的手术是开放性创面，在其愈合期间，排便后会有出血现象，如果是粪便外裹少量的血，不必恐慌，也不需要特殊的处理，在换药时加入少量止血药处理即可。

[1] 王世平,朱正玲.77例痔疮术后出血患者的综合护理体会[J].山西中医,2008,24(7):62.

[2] 罗芳,冯小敏,叶宝霞.痔疮术后出血的原因分析及护理对策[J].郧阳医学院学报,2005,24(8):19.

[3] 徐明勇.痔术后大出血的防治措施[J].临床医学,2010,12(1):15.

[4] 李华山,李国栋.痔术后出血的诊治体会[J].大肠肛门病外科杂志,2002,8(3):5.

[5] 潘少骅,胡英娥,洪卫祥等.痔手术后出血之原因分析与对策[J].结直肠肛门外科,2006,12(4):23.

[6] 王明轩.痔术后出血的治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10(6):20.