32例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者的近期随访结果分析

张 华 母心灵 陈金华

（郑州市骨科医院脊柱二科，河南 郑州 450052）

下颈椎骨折脱位是指直接或间接暴力所致的颈3～胸1椎体的骨、关节及韧带损伤，出现局部不稳和脱位。在所有颈椎损伤中颈5～6和颈6～7节段发生率大约为55%，易发生单侧和双侧关节脱位的节段，常严重的伴有脊髓、神经损伤[1]。治疗目标应该是最大限度恢复颈椎结构，改善症状，促进神经功能恢复和避免功能进一步丧失。本院自2008年1月至2010年12月，采用后路单纯减压联合前路融合固定治疗下颈椎骨折脱位合并不全脊髓损伤32例，术后给予中西医结合的综合康复治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32 例，其中男25例，女7例；年龄26～72岁，平均46.8岁。均为严重下颈椎骨折脱位合并不同程度的脊髓损伤。致伤因素：交通事故伤22例，高处坠落伤9例，重物砸伤1例；其中6例合并其他部位损伤。损伤部位：C44例，C58例，C611例，C79例。脊髓损伤状况按ASIA分级：B级11例，C级12例，D级9例。

1.2 影像学资料

所有病例均行常规X线片检查、CT检查及MRI检查。颈椎椎体间移位13～21mm，平均13.6mm。后凸成角21°～37°，平均27.5°。单侧关节突绞锁14例；双侧关节突绞锁18例；完全脱位6例。29例合并损伤节段椎间盘纤维环破坏，髓核突出或脱出，压迫硬膜囊或神经根。所有患者磁共振T2加权像显示脊髓内存在信号异常，呈长T1长T2信号，提示髓内存在出血、水肿等变化。

1.3 手术方式

颅骨牵引下行全身麻醉。先取俯卧位后正中切口，显露至脱位节段及相邻上下各1个棘突及相应椎板和侧块。行受压节段椎板切除，撬拔复位，解除小关节突交锁；若复位困难，则将脱位下位椎节的上关节突部分咬除，充分解除脊髓压迫。将患者置仰卧位，取右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切口，沿血管鞘与内脏鞘之间暴露至椎前。根据情况行椎体次全切除或椎间盘切除术，减压直至椎体后缘和后纵韧带。彻底减压后植入装有自体骨的钛网或椎间融合器，前路自锁钛板固定。术中如见前、后纵韧带断裂应操作仔细，以避免脊髓的再损伤。

1.4 术后处理

术后常规应用甲基强的松龙，大剂量甲基强的松龙冲击治疗8例；营养神经药物（神经节苷脂类药物）、抗生素及对症药物，注意水电解质补充。勤翻身，加强褥疮护理及呼吸道管理。病情平稳后者，指导功能锻炼，颈椎围领保护4～6个月。所有患者术后即给予中西医结合的综合治疗，内容包括传统康复治疗（中医中药针灸）结合现代康复治疗技术（心理辅导与治疗、运动治疗、作业治疗、物理因子治疗及辅助具的使用训练）。

2 结 果

本组32例全部获得随访，随访6～25个月，平均14.3个月。脱位均获完全复位，术后影像学检查显示受压脊髓获得有效减压。椎间植骨8-10个月后均获骨性融合，前路固定螺钉钢板未见松动、折裂。大多数患者脊髓功能均有不同程度的改善，除1例B级脊髓功能无变化外（术前影像学提示脊髓损伤严重），其余ASIA分级平均提高1.8级，23例生活可以自理，其中9例恢复工作。

3 讨 论

下颈椎损伤易造成损伤节段的小关节和韧带复合体损毁，前方破裂的椎间盘组织和椎体骨折块、后方椎板骨折片或黄韧带突入椎管，压迫脊髓，常造成脊髓损伤。下颈椎骨折脱位获得理想治疗效果的先决条件是复位，目前部分学者主张对颈椎骨折伴脊髓损伤应早期进行手术治疗，但具体手术时机尚无一致意见，多数学者主张在8h内手术，最迟不应超过24h[2]。尽管存在手术干扰引起脊髓水肿加大和减压后髓内再灌注损伤的可能，早期的解除压迫、稳定颈椎结构还是具有积极的临床作用。下颈椎骨折脱位手术治疗分为前路手术、后路手术和前后路联合手术。对于伴有小关节绞锁者，虽然后路切开复位内固定能够达到早期复位，迅速解除脊髓压迫的目的，但颈椎骨折脱位时可能合并椎间盘突出或脱出及骨性致压物压迫脊髓，不能对来自前方的椎间盘和骨性致压物彻底减压，应同时根据情况行前路减压固定手术以彻底解除脊髓压迫[3]。后路暴露过程中，先暴露损伤的邻近节段至椎板，再仔细暴露损伤节段。为了达到充分解除关节突交锁及脊髓压迫之目的，手术中椎板及关节突应去除广泛，但应保留侧块骨质的完整性，避免侧块松动。近年来，随着术中设备的发展和改进，尤其是术中三维导航技术进一步提高置钉的准确性[4]，同时术前CT扫描数据分析可以根据患者每个椎弓根的位置大小和方向来制作个体化椎弓根钻头以提高置钉的精确性[5]，颈椎螺钉在临床上得到越来越广泛的应用。但是颈椎内固定物的使用还是存在一些尚待解决的问题，我们临床观察发现尽管后路椎弓根螺钉增加了颈椎的稳定性并有利于恢复和维持颈椎的生理前凸，但不容忽视的是前后路固定手术后对颈椎活动功能的影响。如果损伤节段少，减压后不会造成后路明显不稳定应尽量避免后路固定以减少术后并发症的出现。下颈椎骨折脱位的术后治疗也存在一些需要注意的问题，如术后出现神经功能障碍加重，呼吸功能障碍，水电解质紊乱等严重情况。急性颈髓损伤引发的的低钠血症通常为顽固性，颈髓损伤越严重，其低钠血症的发生率越高，且程度也越重，通常在颈髓损伤后1周出现低钠血症，持续2～4周左右[6]。下颈椎骨折脱位会造成一系列严重的社会和经济负担，术后后的处理和康复显得尤为重要，本研究通过手术治疗结合术后中西医综合治疗取得良好效果，综合康复治疗是影响下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者神经功能恢复的重要因素之一，通过综合康复训练如心理辅导与治疗、运动治疗、作业治疗、物理治疗及针灸、辅助具的使用，使患者术后神经功能得到最大的恢复、残存的功能得到最大的发挥，使患者活动能力提高、生活自理能力提高、大小便控制能力提高、并发症得到预防和控制，从而最大限度可提高患者的生存质量。

下颈椎骨折脱位是一种严重脊柱损伤，大部分都合并有明显的脊髓功能障碍，因而致残率高，生活质量低下。下颈椎合并脊髓损伤患者疾病的治疗是一种综合的处理，目标应包括及时有效的手术治疗、必要的药物及物理治疗、以及关键的术后中西医结合综合康复治疗才能帮助患者恢复丧失的功能。当然，下颈椎合并脊髓损伤的治疗是一种复杂的临床课题，如何通过更加合理的治疗模式以最大限度的恢复患者的功能还需要进一步深入的临床研究。

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