浅谈老年肺癌患者围手术期的护理

曹 雪

（白城医学高等专科学校护理系，吉林 白城 137000）

随着医学的发展，护理人员整体素质的提高，对老年肺癌患者的术后护理也日臻完善，护理质量也日益提高，对肺癌患者的术后恢复起到关键性的作用。现就我院2004年至2009年102例老年肺癌患者围手术期的护理浅谈如下。

1 临床资料

本组老年肺癌患者102例，男性70例，女性32例，年龄在60～75岁。102例患者中有80例咳嗽、咳痰或痰中带血，有22例呈骨行关节症状的副癌综合征。有17例于体检时发现。术后病理报告：鳞癌65例、腺癌35例、大细胞癌1例、小细胞癌1例（周围型）。此102例中有10例全肺切除、14例病灶切除、其余均行肺叶切除及淋巴清除术。以PO2＜8.0kPa，PCO2＞6.7kPa为例呼吸衰竭诊断标准，肺癌合并有反复哮喘发作者10例，术后发生呼吸衰竭3例，死亡1例。术前肺功能低下者28例，应用辅助呼吸机辅助治疗18例，住院时间为14～21d。

2 术前护理

2.1 心理护理

由于老年人的生活单调、枯燥，子女工作繁忙或远离身边而感到孤独，当受到疾病折磨后，易产生疑虑、悲观、失望等心理障碍，给治疗、护理带来很大困难，术后并发症的发生率必然增高。缓解和消除患者焦虑的最好办法是建立良好的护患关系。通过亲切和蔼的态度及娴熟的护理技术操作，使患者及家属充分感受到自己被尊重和爱护，在术前向患者耐心做好解释工作，讲解手术方式和各种治疗护理的意义、方法，大致过程、配合与注意事项，坦诚回答患者有关疼痛、不适和治疗上的疑虑，从而对护理人员产生信任感，帮助患者树立战胜疾病的信心和决心，以消除悲观失望的心理。让患者及家属与同病种术后患者交谈，手术患者的亲身体会最具有说服力。

2.2 术前呼吸训练

患者缓慢尽力的深呼吸，吸气后暂停1～2s，使肺泡最大限度充盈达到肺扩张，然后缓慢呼气10次/分左右，3～5次/天。

2.3 术前咳嗽、咯痰指导

术前应注意观察咳痰的音调、痰量、性状，正确采集痰标本，送细菌培养和抗生素敏感试验，以及痰细胞学检查。向患者讲解积极治疗原发肺部感染和其它呼吸道感染的目的，讲明吸烟与咳嗽、痰量的关系，劝其早戒烟。并说明咳嗽、咳痰的重要性，教授患者咳痰的方法。

2.4 术前的上呼吸道准备

术前用呋喃西林液漱口2～3次/天，并在术前3天刷牙后用生理盐水100mL加庆大霉素8万单位漱口，反复3次。上呼吸道的清洁准备能降低呼吸道细菌阳性率，对术后抗感染的预防有积极意义[1]。

2.5 术前的营养指导

护士要指导患者进高蛋白、高热量富含维生素、易消化的饮食，必要时静脉补充营养，如输血，输白蛋白，以提高机体抵抗力。

2.6 术前完善检查与控制原发病

术前除常规肝、肾功能检查和血气分析外，应着重心肺功能的测定。

3 术后护理

3.1 全麻术后的护理

全麻术后患者返回病房时多处未清醒或半清醒状态，应心电监护，高流量吸氧。患者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物及分泌物吸入呼吸道而造成窒息，同时要密切观察末梢温度、甲床、口唇及皮肤色泽等。观察患者呼吸频率及幅度，麻醉清醒后立即给予半卧位，以利于呼吸及引流。

3.2 严密监测生命体征的变化，及早发现呼吸衰竭术后注意监测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧饱和度和血气分析，以提供气管插管的依据，对于术后呼吸道分沁物多、咳嗽无力、呼吸次数＞30次/分的患者要及早发现，早期气管切开和辅助呼吸，以便及时调整各参数，防止和控制感染。维持水与电解质的平衡。

3.3 呼吸道的管理

术后患者由于麻醉剂抵制，伤口疼痛致使活动受限，呼吸幅度小，而引起肺底、肺泡、支气管聚集分泌物，如不及时咳出，会造成肺炎、肺不张及呼吸衰竭，护理人员应向患者说明咳嗽、咳痰能使肺膨胀及预防肺部感染、肺不张和增加氧合的重要意义，以求得患者的配合。加强呼吸肌功能锻炼，鼓励多做深呼吸运动和吹气球，对痰液黏稠者，可以气管内滴入抗生素、稀释痰液的药物或氧气雾化吸入。鼓励并辅助患者有效地咳嗽排痰，亦可对患者进行叩击胸背部及胸壁震荡。24h内，每1～2h叫醒患者翻身咳嗽，作腹式深呼吸运动[2]对于术后有合并症、体弱、年龄偏高、全麻未清醒的患者，原则是有痰即吸，每次吸痰的时间少于15s，以免缺氧。

3.4 合理氧疗预防并发症

肺切除术后24～36h内，由于肺通气量和弥散面积减少，麻醉剂抑制伤口疼痛、肺膨胀不全等，会造成不同程度的缺氧。术后需常规给予吸氧，流量为2～4L/min，维持氧饱和度95%以上，低于90%应采用呼吸机辅助呼吸，因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼吸衰竭，降低病死率的有效措施，术后监测血糖，控制在正常范围内。

3.5 术后镇痛

肺手术患者术后切口疼痛较剧，患者常不愿咳嗽，作深呼吸运动或翻身坐起，使分泌物在气管、支气管内潴留，导致肺不张及肺炎。因此，术后适当应用镇痛剂，在给药后20～30min内镇痛最佳，咳嗽排痰，深呼吸运动及进行治疗护理操作安排在此阶段进行，使患者感觉舒适并取得其良好配合。研究表明，术前肺功能与术后比较，通过有效止痛，肺功能可以悬殊15%～20%，而自控硬膜外持续镇痛（PECA）可减少对呼吸中枢的抑制，比传统镇痛更有优越性。

4 胸腔闭式引流系统的护理管理

肺切除术后常规放置胸腔闭式引流管，需按胸腔闭式引流常规护理。

4.1 全肺切除术后，胸腔闭式引流管一般呈夹闭状态，保证术后患侧胸腔内有一定量的渗液，以减轻或纠正纵隔移位，此时要严密观察有无皮下气肿，气管或心脏搏动移位，如有异常应酌情开放引流管，放出适量的引流液或气体，每次放液量不宜超过100mL，速度宜慢，预防心脏骤停，如无明显的纵隔移位及胸腔积气积液征兆，病情平稳后于术后4～5d拔除胸腔引流管。

4.2 密切观察引流液的量、颜色及性质

肺叶切除术后正常的引流量是第一个2h内约100～300mL，第一个24h约500mL，如超过正常引流量应及时报告医师，同时观察血压、心率、呼吸变化，准备输血、输液，将静脉通路准备好，若引流管持续有少量气泡溢出或突然出现各种情况，应检查各连接处是否漏气，必要时请医师查房。

4.3 引流瓶内液体一般为500mL左右，长管插入水平面3～4cm，水封瓶内水柱波动4～6cm，每日用无菌生理盐水更换闭式引流瓶，更换时需用止血钳双重夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔，随时观察引流管内水柱的波动情况，如有引流不畅，及时处理。

5 术后功能练习

术后的功能练习可以预防术侧胸壁肌肉粘连，肩关节强直及废用性萎缩，更可以预防肺不张及精神抑郁。

5.1 患者清醒后即可协助其作肩臂的被动活动，每4h一次。术后次日开始作肩臂的主动运动，如过度伸臂，内收或前屈上肢及内收肩胛骨均可。

5.2 全肺切除患者，鼓励取直立的功能性位置，以恢复正常的姿势

5.3 鼓励患者早期离床活动，其目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第1日，生活体征平稳，鼓励及协助患者下地活动，坐在椅中或在床旁站立移步。术后第2日起，要扶持患者围绕病床在室内行走3-5分钟，有心血管疾病者慎重。以后，根据患者体力恢复情况逐渐增加活动量，以患者可耐受为宜。但术后3日内，不宜下蹲解便，以免引起体位性低血压。

6 术后饮食护理

鼓励患者多饮水，进食高热量，高蛋白、富含维生素，易消化的食物，以维持水电解质平衡，提高机体抵抗力，促进切口愈合，预防感染。

7 术后注意事项

7.1 老年肺患者术前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差，术后极易发生并发症，尤其是呼吸衰竭和心律失常。我们必须密切观察病情变化，如出现呼吸困难，呼吸表浅，急促，发绀脉博增快等，及时通告医师，并有计划地给予镇痛治疗。

7.2 向人介绍肺癌切除术后配合治疗、化疗免疫疗法等治疗方案的音义，会提高治疗效果，延缓细胞转移，延长生命。

7.3 肺癌术后需禁止吸烟，以免促进复发有肺功能减退的患者，需指导患者逐步增加运动量，注意有无发热，剧咳、咳痰、咳血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝区疼痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大，肝肿大等。如有上述症状，及时来医院就诊，定期做胸部透视检查，并做痰液的脱落细胞检查。

7.4 远离一切呼吸道刺激物（烟、雾、烟尘与严重的空气污染），以免影响余肺功能。

8 小 结

通过对102例老年肺癌患者围手术期的护理，使我们体会到，科学的护理方法是保证手术成功，延长生命，提高老年患者生活质量的关键。

[1] 林惠珠,陈国,柳方登,等.口咽部清洁准备预防心脏直视术后呼吸道感染的效果分析[J].中华护理杂志,2000,33(12):6-96.

[2] 陆以佳,刘咸璋,刘淼,等.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:9-14.