颅脑损伤并发抗利尿激素分泌异常综合征13例分析

佟建洲，贾振岭，李 鑫，范经世，闫 亮

河北省保定市第一中心医院神经外科，河北保定 071000

颅脑损伤后，由于原发脑损伤和继发性病理的影响，使机体的正常生理平衡和代谢产生障碍，常使患者发生水、电解质平衡紊乱。钠代谢紊乱是临床常见的电解质紊乱，对患者影响较大，后果严重，甚至危及生命。颅脑损伤并发低钠血症的患者临床上较多见，以往多归因于抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH），颅脑损伤容易引起下丘脑的压迫或损伤，直接或间接影响下丘脑的功能，继而发生抗利尿剂素分泌异常综合征。我院2006～2010年共收治颅脑损伤患者916例，诊断SIADH 13例，现分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

13例SIADH患者中，男8例，女5例；年龄5～75岁，平均32.7岁。加速伤7例，减速伤6例；受力部位：左枕部4例，右枕部1例，枕部1例，左额部2例，右额部3例，左颞部1例，右颞部1例；伴前颅窝骨折3例，手术2例。

1.2 症状与体征

入院时 GCS评分：13～15分 4例，9～12分 8例，3～8分1例。入院后2～13 d，出现消化道症状3例，意识障碍加重、木僵7例，癫痫3例。

1.3 头颅CT检查结果

一侧或双侧额叶底面挫裂伤11例，单纯蛛网膜下腔出血2例。

1.4 化验检查

血清钠 109～129 mmol/L，血浆渗透压 249～268 mmol/L，尿钠浓度 180～273 mmol/24 h 尿，尿素氮 3.72～8.0 mmol/L。

1.5 治疗

首先通过限制液体入量来排除过多水分，必要时给速尿20～40 mg/d，补充3%高渗盐水100～200 ml/d来快速纠正低钠血症，并随时复查电解质，2例低钠严重患者同时予ACTH 25 mg肌注，3次/1 d，以调整ADH/ACTH的失平衡。

2 结果

13例患者在治疗后第2～4天出现多尿，血清钠逐渐恢复正常，出院时11例完全康复，2例症状得到缓解。

3 讨论

颅脑损伤并发抗利尿剂素分泌异常综合征可能与直接或间接影响下丘脑的功能有关。下丘脑有压力感受器并可产生抗利尿剂素（ADH），其嘴部有前交通动脉的穿通动脉供血[1]，故额叶底部的脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血可导致前交通动脉及穿通动脉损伤或痉挛，使下丘脑功能失调，ADH分泌增多，产生SIADH，当然也不能除外脑外伤致下丘脑压力感受器的直接损伤。13例SIADH均发生在外伤后2周内，也正是血管痉挛、脑水肿及神经组织变性坏死的高峰期，可能与此有关。

通过研究笔者认为轻、中度低钠血症可能是脑挫伤后脑水肿、肿胀、出血刺激下丘脑或影响下丘脑门脉系统的血供，使其功能失调[2]。亦可以是单纯硬膜外血肿，分析可能是受伤当时一过性的外力致下丘脑损伤所致，重度低钠血症患者颅脑损伤程度亦较重，多伴有弥漫性轴索损伤，或中线部位脑组织的损伤，考虑重度低钠血症可能与下丘脑直接损伤有关。Agha等[3]的一项前瞻性研究显示垂体功能障碍在颅脑损伤后是常见的，绝大多数病例都能恢复，少数病例可能遗留较为顽固的尿崩症。垂体前后叶功能在下丘脑调控下保持平衡状态。垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）和后叶释放的抗利尿激素（ADH）各自通过细胞内外液中电解质和渗透压的影响而保持机体内环境的恒定。ADH通过肾脏对游离水重吸收导致水潴留，引起稀释性低血钠，由于ADH释放过多，导致水潴留、高血容量、低血钠、低血渗以及细胞内液过多。颅脑损伤合并的SIADH本身症状及体征无特异性，特别是重型颅脑损伤合并的SIADH容易被重型颅脑损伤的临床表现所掩盖，而导致SIADH的漏诊，其临床症状主要取决于低血钠严重程度及其进展的速度。若过快、过于“彻底地”纠正低钠血症至正常浓度，将可能形成逆转的细胞内外渗透梯度，引起脑细胞脱水及萎缩，从而引起一种罕见的、不可逆转的中央脑桥脱髓鞘症（CPM）。因此定期监测血钠十分重要。低钠血症的症状与体征主要由脑细胞水肿、中枢神经系统功能障碍所致，从而使颅脑损伤的病情加重，增高了颅脑损伤的病残率和病死率。

SIADH致ADH分泌增加，ADH在外周最主要的功能是抗利尿调节渗透压，通过下丘脑-垂体系统分泌入血作用于肾小管和集合管基底细胞的V2受体，使得排水减少，引起水潴留和低钠血症。同时，ADH通过对血管的加压作用可以刺激心钠肽（ANP）的释放，从而使尿钠排出增加[4]。由于细胞外液渗透压降低，细胞外水分向细胞内移动，导致脑细胞水肿，尤其在脑损伤部位水肿更为明显。临床表现与出现低钠血症的快慢有关，3例慢性失钠，主要表现为消化道黏膜水肿的症状，如厌食、厌水、恶心、呕吐；10例急性失钠，初期即表现神经症状，如易激惹、肌无力、癫痫、嗜睡、意识朦胧、木僵等。通过补钠调整细胞外液渗透压后，上述症状可以很快得到缓解。

SIADH所引起的主要是稀释性的低钠血症，治疗以限制液体入量来排除过多水分，低血钠严重（＜120 mmol/L）可用3%高渗盐水200 ml静点快速纠正，较顽固的予ACTH 25 mg肌注。治疗过程中应与其他真性低钠血症如脑盐耗综合征及低渗性脱水相鉴别。当ADH分泌异常控制后，出现的多尿大部分是代偿性的，短期内无需特殊处理。

总之，正确认识本综合征并及时诊断是非常重要的。把握好SIADH的诊断标准，并注意与营养性低钠血症的鉴别诊断。而对于急、慢性中枢神经系统损伤的患者，尤其是急性脑外伤患者，要注意与脑性盐耗综合征鉴别。SIADH与脑性盐耗综合征的区别在于SIADH患者血容量增加，可通过测定中心静脉压或做水负荷实验来鉴别中枢神经系统症状主要表现为纳差、恶心、呕吐、精神萎靡、乏力、头昏、头痛等，尤其是伴有低钠血症时，应想到发生SIADH的可能性。对于SIADH的治疗，一旦确诊，应严格限制水摄入量，同时积极治疗原发病，去除病因。

[1]Sayama T,Inamura T.High incidence of hyponatremia in paitients with ruptured anterior communicating artery aneurysms[J].Neurol Res,2003,22(5)：151.

[2]Van AT,Bakshi R,Devaux CB,et al．Hyponataemia associated with carbamazepine and oxcarbamazepine therapy：a review[J].Epilepsia,1994,35(1)：181-188.

[3]Agha A,Sherlock M,Phillips J,et al.The natural history of posttraumatic neurohypophysial dysfunction[J].Eur J Endocrinol,2005,152(3)：371-377．

[4]kurocawa Y,Uede T.Pathogenesis of hyponatremia fllowing subarachid haemorrhage due to ruptured cerebral aneurysm [J].Surg Neurol,1996,46(12)：500.