个体化孕期体重管理对妊娠结局的影响

钟利若，刘碧云，黎 燕

暨南大学第二临床学院深圳市人民医院产科，广东深圳 518020

随着生活方式及饮食结构的变化，我国超重和肥胖人群已接近总人口的1/4[1]，孕妇群体超重现象随之突显，孕期、产时、产后并发的一系列疾病如高血压病、糖尿病等相应增加，孕妇体重状态受到越来越多产科医师关注。本研究根据孕妇不同的孕前体重指数（body mass index，BMI）对孕妇进行个体化体重管理，以探讨孕期个体化体重管理的可行性及其对妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取2010年2月～2011年1月在我院产科门诊建立围产保健手册、系统产检并在我院分娩的单胎头位初产妇640例为研究对象，按门诊号的单双随机分为研究组（320例）和对照组（320例）。研究组接受个体化孕期体重管理，对照组仅接受常规系统产检。所有孕妇均于孕12周前建卡开始进入临床观察研究，孕期按常规系统产检，至产妇分娩结束，收集孕期并发症及妊娠结局资料。所有研究对象均无心、脑、肝、肾、糖尿病及高血压等内、外科合并症。研究组建卡时BMI为 15.95～29.87，平均（18.91±2.11）；对照组建卡时 BMI为 15.98～29.93，平均（18.99±2.15）。 两组孕妇年龄、学历、家庭收入、孕周及体重指数等相比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 体重管理目标 根据孕妇建卡时BMI制订体重管理目标。 BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。 根据 2001 年陈春明等[2]提出中国成人超重和肥胖的体重指数分类：体重指数＜18.5为体重过低，18.5～23.9 为体重正常，24～27.9 为超重，＞28 为肥胖。实验组根据孕前或孕12周前BMI所在的范围，确定孕期增重的大致范围，即按照2009年美国IOM推荐的单胎孕妇孕期增重标准[3]：低体重组增重12.5～18.0 kg，正常体重组增重 11.5～16.0 kg，超重组增重 7.0～11.5 kg，肥胖组增重 5.0～9.0 kg，从而制订孕期增重阶段目标和终极目标。

1.2.2 实施方法 对研究组孕妇进行个体化体重干预，包括均衡的膳食营养、良好的生活方式及适量的运动。具体方法如下：①对研究组孕妇详细介绍异常孕期增重对母婴健康的危害。②个体化膳食营养指导：结合膳食调查并利用专业围产营养管理软件，计算出孕妇各种营养素的需求情况，进而做出个体化的调整。③指导实验组孕妇多活动，尽可能完成正常的工作并参加一些有益的体育活动，如散步和轻体力家务劳动。④每周在家或至本院产科门诊监测体重，每人均定时定称，根据每次检查结果调整下一阶段目标。对照组仅在孕12周建卡时根据孕前BMI提出孕期增重的调控建议，并自20周起定期产前检查时,针对BMI变化有针对性地提出对营养、运动等调控意见。两组孕妇均按照深圳市围产保健常规系统产检至孕足月分娩，并定期参加孕妇学校健康教育理论学习与保健实践指导。

1.3 观察指标

统计两组孕妇建卡时体重指数及分娩前体重指数，计算体重指数增幅。随访入组孕妇妊娠结局相关资料，包括新生儿出生体重、Apgar评分、剖宫产例数及孕期并发症。孕期并发症包括妊娠期高血压疾病和妊娠期糖代谢异常。

1.4 统计学方法

运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计数资料用率表示，各组间比较采用χ2检验，数据以均数±标准差（±s）表示，各组间比较采用成组比较的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕期增重结果比较

研究组失访5例，对照组失防3例。研究组平均孕期增重（12.5±2.7） kg，对照组平均孕期增重（15.9±4.8） kg，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组成功实现孕期增重目标有284例，占90.3%；对照组中有114例孕妇孕期增重值超过理想的孕期增重目标，占35.9%。

2.2 孕期并发症比较

研究组和对照组分别发生妊娠期糖尿病9例（2.8%）和27 例（8.4%），差异有统计学意义（P＜0.05）；发生妊娠高血压疾病分别为22例（6.9%）和24例（7.5%），研究组略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 新生儿出生体重比较

研究组和对照组的新生儿出生体重分别为（3.45±0.36）kg和（3.48±0.42） kg，无明显差异（P＞0.05）。 研究组和对照组巨大儿的发生率分别为 8.3%（26/315）和 19.9%（63/317），研究组低于对照组，有显著差异（P＜0.05），两组新生儿窒息率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 剖宫产率比较

研究组和对照组的剖宫产例数分别为157例（49.8%）和198例（62.5%），研究组的剖宫产率显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

随着经济的发展，孕妇的保健意识逐渐增强，一些与营养过度和营养不合理有关的并发症发生率正在逐年增加，而这些并发症的发生与孕期营养和体重管理关系密切。研究表明，母体长期处于营养不良状态，则胎儿无法获得足够的营养，可导致胎儿发育迟缓、流产、早产或胎儿畸形等。但如果孕期体重管理不当，孕期增重过多，将会导致孕妇妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）及剖宫产率明显增加[4]，而且孕前BMI及孕期增重亦与巨大儿的发生率呈正相关[5]。另外，表观遗传学机制也显示宫内营养不合理及孕期体重异常可影响子代远期健康[6]。可见重视妊娠期营养，保持孕产妇合理的体重增长，不仅对孕产妇本人及其胎儿的健康非常重要，而且对减少其子代的远期不良影响至关重要。但对于每个体重不同的孕妇来讲，如何个体化合理地控制饮食，如何将体重控制在一个合理增长的范围，一直是国内外产科关注的焦点。20年来国外循证医学证据证明：体重增长在IOM（1990）推荐范围内的孕妇，比没有达到标准者拥有更好的妊娠结局[7]。本研究对研究组孕妇进行个体化体重干预，包括均衡的膳食营养、良好的生活方式及适量的运动，将体重干预的内容贯穿在整个教育活动中，将教育内容量化和个体化，使产妇及家属意识到控制体重增长的重要性，积极主动改变自身行为，在专业人员的指导下控制自身的体重变化；给产妇确立阶段目标与终期目标，使产妇能适时纠正孕期某个阶段的体重增加过度，最终达到终期目标，依从性较好，也获得了较好的妊娠结局，而对照组知识来源主要是每次产检时的常规传统的健康教育，内容较简单，缺少具体的个体化指导，效果不明显。

Caren等[8]的前瞻性研究显示，孕前肥胖是GDM发生的独立危险因素，GDM危险随BMI的增大而增加。这可能与能量摄入大于消耗，脂肪过度积累，导致孕妇内分泌代谢失调及胰岛素抵抗有关。林青[9]研究提示，孕前BMI、孕期增重与妊娠高血压疾病、GDM和巨大儿发生密切相关，控制孕前体重、孕期体重增长有利于得到良好妊娠结局。本研究结果亦显提示，通过孕期个体化的膳食指导对孕妇进行个体化体重管理，可以在合理饮食的基础上控制孕期热量摄入，进而控制孕妇体内的血糖水平，减少多余的能量转化成孕妇体重，从而有效的降低GDM的发生率。当然孕期体重增加，脂肪沉积异常也可以引起血脂代谢异常，这与妊娠高血压疾病的发生有一定关系。但本研究结果提示妊娠高血压疾病的发生率在研究组和对照组中无明显差别，可能与样本量小有关，需要增加样本量进一步研究。

Valentin等[10]对798例孕妇进行研究结果显示，分娩前孕妇BMI如为20～25，其发生头盆不称的概率仅为1%，如BMI为 25～30，头盆不称概率为 5%，如 BMI＞30，头盆不称概率则高达8%。究其原因在于孕期体重增长过多的产妇腹壁脂肪增厚，常导致腹壁肌和膈肌收缩乏力，造成腹压不足，易出现宫缩乏力，使产程延长；另外肥胖妇女脂肪堆积过多，软产道相对狭窄，增加产道阻力，影响胎先露的下降，易发生相对性头盆不称，导致分娩困难从而使剖宫产率增加。本研究结果表明，孕期通过科学合理的营养指导及个体化的体重管理，使孕妇孕期体重增加控制在正常范围内，巨大儿发生率及因头盆不称所致的孕妇剖宫产率均较对照组明显下降。

孕期体重的监测是产前检查的一项主要内容，孕期体重增长的快慢和多少是监测母胎并发症的重要指标之一。因此孕期科学、合理的膳食、适当的运动，使孕期体重适宜增长应引起孕妇及产科医师的重视。从本研究结果来看，对孕妇孕期进行个体化体重管理，能有效控制孕期体重指数的增幅，可行性好，有利于母儿结局。

[1]阳丰,马冠生,胡永华,等.中国居民的超重和肥胖流行现状[J].中华预防医学杂志,2005,39(5)：316-320.

[2]陈春明,国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志,2001,35(5)：349-350.

[3]Kuehn BM.Guideline for pregnancy weight gain offers targets for obese women[J].JAMA,2009,302(3)：241-242.

[4]Weiss JL,Malone FD,Emig D,et al.Obesity,obstetric complications and cesarean delivery rate：a population based screening study[J].Am J Obstet Gynecol,2004,190：1091-1097.

[5]胡晓吟,刘兴会,张力,等.孕前体重指数和孕期体重增长与新生儿体重的关系[J].中华妇幼临床医学杂志,2009,5(5)：496-500.

[6]Chmurzynska A.Fetal programming：link between early nutrition,DNA methylation and complex disease[J].Nutr Rev,2010,68(2)：87-98.

[7]IOM(Institute of Medicine).Weight Gain During Pregnancy：Reexamining the Guidelines[M].Washington DC：The National Academies Press,2009：156.

[8]Caren GS,Walter CW,Vincent JC,et al.A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus[J].JAMA,1997,278(1)：1078-1083.

[9]林青.孕前体重指数、孕期体重变化与妊娠结局的关系[J].实用医学杂志,2008,24(6)：972-974.

[10]Valentin TD,Sorensen JA,Andreasen EE.Obese pregnant women have Complicated deliveries[J].Ugeskr Laeger,2003,165：1027.