社区用药合理性评价指标研究

吴丹 常峰 邵蓉

（中国药科大学医药产业发展研究中心，江苏 南京 211198）

用药合理性评价是医院开展临床药学实践的主要任务，评价包括药物的疗效、安全性、经济性等方面，随着医院药学的发展，用药合理性的标准是可变的，并不断更新，以尽可能较为全面和客观地反映临床中存在的问题。但是合理用药评价发展30年来，社区用药合理性评价始终缺少可行性高和时效性强的规范标准体系。厘清用药合理性评价的相关内容，选择较为方便快速的评价方式，将各种评价标准与社区用药特点相结合，可为今后社区用药合理性评价模式提供一条新的思路。

1 用药合理性评价的相关性概述

1.1 合理用药的评价标准

1985年，世界卫生组织（WHO）在内罗毕会议上提出了合理用药的概念——合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉[1]。

WHO与美国卫生管理科学中心（Management Sciences for Health，MSH）针对合理用药的具体内涵进行了明确规定，于1997年共同制定了合理用药的7项生物医学标准[2]：①药物正确无误；②用药指征适宜；③药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；④剂量、用法、疗程妥当；⑤用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小；⑥药品调配及提供给病人的药品信息无误；⑦病人遵嘱情况良好。

1.2 用药合理性评价方式

要实现合理用药的目的，就必须要通过评价这种方式来了解当前用药情况，而合理用药评价也要遵循一定的理论和方式。

1.2.1 定性研究和定量研究

如果从处方角度来评价合理用药，按研究方法来分，现行的合理用药评价研究主要有定性研究和定量研究。两种方式各有优势，从历史的发展来看，合理用药评价也是从定性评价逐步向定量的方式转变，从一种无标准化的、只能小范围进行的评价方式向规范化、可大范围简单操作的方式转变，这将大大有利于合理用药评价方式的普及使用和理论扩展。所谓定性研究，就是处方审查，即药师对本单位病历、处方作回顾性用药分析，把医嘱处方同治疗指导原则或指南和可信度较高的国内外文献信息记载作对比，凡是超剂量、有配伍禁忌、大处方等不合格处方，拒绝发药，从处方上初步控制不合理用药[1]。我国自80年代起，许多医疗单位在卫生局组织下就开展了这种方式的合理用药调查，这种方式需要临床药师对选取的处方逐个进行分析，工作量较大。并且这种研究方式不适合在不同地区、不同种类或级别的医疗机构间展开比较。随着评价方式的转变，现在具有定量特点的定性研究方法——处方点评制度随之产生。而定量研究就是根据相应的指标，收集数据，这种研究方式可比性较高，但不能全面反映整个用药情况，且现在只有部分研究是有标准指标的，例如，合理用药调研的国际指标以及国际抗菌药物评价指标等。另外，不管是定性还是定量研究，最后结果处理方式基本都是根据数据或信息结合本单位情况直接分析原因。

1.2.2 处方药物数量和处方质量指标研究

国际上以往对于用药评价往往是从数量的角度进行衡量的，也就是药物利用研究（Drug Utilization Review，DUR）。DUR始于20世纪60年代初，最初仅局限于对药物上市后消费量的研究，后来从单纯的消费量研究拓展到药物消费结构、药品金额、处方行为、流行病学等许多领域，是医院了解药品使用规律的重要手段之一[3]。它是通过计量单位对医院的用药结构进行研究，计量单位包括限定日剂量（Defined Daily Dose，DDD）、金额指标、药物利用指数（Drug Utilization Index，DUI）等。医院以上述指标对各种药物进行金额排序、用药频度分析及处方行为研究的回顾性评价。然而随着DUR的发展，却存在诸多不足，主要表现在数量研究具有一定的局限性，由于信息量偏少、分类编码不统一常常会导致得不到合理的研究结果。因此，国际上开始转向对于处方质量的研究，主要在欧洲进行。处方质量指标是指“作为处方行为的一种测量工具，它能够评价质量以及所提供的保健质量的变化”[4]。由于欧洲各个国家相应的指标体系都是根据各国现实的卫生状况建立的，因此略有差异，但是概括起来，主要包括了组织指标（评价卫生保健中组织因素的质量，例如每1 000居民中药房和处方医师的数目）、过程指标（测量卫生保健中过程的质量，例如使用某种抗生素的患者比例）、结果指标（测量卫生保健所达成的结果，例如发病率）[5]。总的来说，处方质量研究可以较好地弥补单纯研究药物使用数量的缺陷，同时涵盖了包括患者信息等一系列内容，因此可以作为合理用药评价的一个重要方面。

2 社区用药合理性评价

从我国目前的卫生政策来看，社区卫生服务机构是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。社区用药具有基础性和大众化的特点，除了预防用药，作用人群通常是老年人。

2.1 我国社区用药现状及问题

社区卫生服务机构提供的是常见病、多发病的诊疗服务，全科医生遇到的病种范围广泛，用药会涉及到多学科问题，比较复杂。但社区药品只能根据服务人群的疾病谱配备，药品更趋于大众化，全科医生在选择用药时应反复比较，尽可能减少重复和雷同。因为社区医院没有配备很多的特殊检查手段，多数情况下只能依靠物理诊断，通过体格检查和询问病史作出诊断并选择药物。同时，普通居民文化水平参差不齐，对于用药的观念和态度各不相同，造成了依从性 (Patient compliance/Treatment compliance)的不同。并且由于社区卫生服务的特点，全科医生在用药时除了要考虑药品的安全性、有效性，还会注重其经济性，给出最适合患者的经济实惠的药物[6]。

社区用药对于广大群众的身体健康和国民卫生保健系统有着很大的影响。但是，由于社区卫生服务机构中全科医生较少，“以药养医”状况的存在等因素使得社区用药出现很多问题，主要体现在：过度使用静脉输液、抗菌药滥用（二联及以上）等方面[7]。因此不合理用药就成为社区卫生服务中的一个亟待解决的问题。

2.2 社区就诊用药流程

一般来说，患者到社区医院就诊，是按照图1的流程图进行，整个用药流程中涉及到的人为因素包括医生、药师以及患者。就诊用药过程包括处方过程、发药过程以及患者用药过程。

图1 患者社区就诊用药的一般流程

2.3 评价内容

影响社区用药的因素很多，包括药物本身特性、合理用药观念、医生处方行为、患者、机构管理及政策等方面。从社区用药的一般流程中可以发现，患者在社区卫生服务机构就诊发生的不合理用药现象，主要受到医生、药师以及患者自身的影响，也就是处方过程、发药过程、患者用药过程发生了偏差。除此之外，还有医疗机构人员设置和国家地区用药政策等外部因素，通过分析这些影响因素，结合国内外合理用药评价的一些实践，最终可以得到综合反映我国社区用药水平的评价体系框架，即包含处方合理性、患者依从性、机构人员管理三大方面。

处方质量的高低，可反映出医院管理水平和医疗质量水平，同时，能较为准确客观地反映医生的处方行为，作为最基础也是最能直观反映合理用药的因素，处方合理性的重要性不言而喻。

在临床医疗实践中，治愈患者的疾病，不仅取决于正确用药，还取决于患者的配合情况、遵医嘱用药程度，即患者依从性。目前对患者依从性较公认的定义是病人的行为(如吃药、饮食或改变其他生活方式等)与医嘱的一致性[8]。用药依从性是药物治疗有效性的基础，直接影响患者的治疗结果。

除此之外，社区卫生服务机构的人员管理工作不仅会对患者的满意度产生影响，进而影响患者的依从性，还会对医务人员的工作满意度、职业道德方向产生影响，进而改变其处方行为。因此，机构人员管理作为影响社区用药的一个重要方面，也应当进行仔细衡量。

2.4 评价指标

从我国社区用药的实际出发，基于社区用药合理性的评价指标体系框架，结合WHO的合理用药调研指标（Selected Drug Use Indicators，SDUI）[9]、英国的处方合理性指标（Prescribing Appropriateness Indicators，PAI）[10]、我国农村合理用药评价指标[11]、WHO的国际抗菌药物评价指标[12]、我国的《抗菌药物临床使用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、患者依从性量表（包括Morisky问卷、慢性病患者服药依从性测量量表）[13]等已经使用或被证实能够某种程度地反映合理用药状况的指标体系、规范文件及文献，笔者建立了我国社区用药合理性评价指标体系，一级指标3个，二级指标23个，见表1。

这个指标体系是在综合各种业已使用的指标及文献的基础上结合社区用药特点形成的，未经过专家以及相关领域从业人员的综合评价，可能在实际操作中存在一些问题，但是基于研究的具体内容和角度，在社区用药评价方面具有一定的理论意义。

3 结语

通过对合理用药评价模式的研究，建立社区用药合理性评价指标体系，该指标可用于评价社区卫生服务机构的用药水平，衡量合理用药促进措施的开展情况，为药品管理以及医院管理提供参考。该指标体系囊括了患者就诊用药的整个过程，能够较为全面地评价整个社区用药状况，同时不仅评估了用药的安全性经济性，还从患者角度和机构人员管理角度考察了合理用药的影响因素，可以帮助医院了解不合理用药的症结，从而有计划有目的地开展用药咨询、医药讲座、岗位培训等活动。

另一方面，社区用药合理性评价指标的建立，填补了我国社区用药评价方面的空白，促进了合理用药研究工作的开展。WHO从1993年开始用科学的指标评估医疗单位的合理用药情况，近几十年来，我国也通过多种方式来促进社区合理用药，但是始终没有一套可供各社区卫生服务机构直接采用的全面的指标体系。开展此项研究，可以直接用于我国社区用药评价的实践中，对于今后我国用药水平的提高有着重大的促进作用。同时，其理论研究可拓展到我国其他的医疗单位，在结合各医疗单位的用药特点和组织设置基础上，推进各单位合理用药指标的建立和完善，有利于整个卫生事业的健康发展。

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[4] Law rence M,Olesen F.Indicators of Quality of Health Care[J]. Eur JGen Pract,1997,3(3):103-108.

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表1 初步建立的我国社区用药合理性评价指标体系

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