改良法超声引导下注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤

股动脉假性动脉瘤是各种经股动脉穿刺诊断及治疗术后主要的并发症。本院自2004年6月以来对49例股动脉穿刺后假性动脉瘤患者行改良法超声引导下注射凝血酶，取得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004-06～2010-12在北大深圳医院行各种经股动脉穿刺后发生股动脉假性动脉瘤的患者共49例，其中行冠脉造影及冠脉支架植入术后37例，肝动脉造影及化疗栓塞术后8例，脑血管造影及支架植入血管成形术后4例。男性33例，女性16例，平均年龄61.96±14.37岁。

1.2 仪器设备 使用百胜MyLab90、PhilipsIU22彩色多普勒超声仪，探头频率7～13 MHz。2m l及5m l一次性注射器各1支，18G PTC针，凝血酶500U。

1.3 操作方法 患者取仰卧位，术前常规测量瘤体大小、瘤颈长度及宽度、瘤颈血流峰值流速、载瘤动脉峰值流速、足背动脉及胫后动脉峰值流速。常规消毒铺巾后，腹股沟区利多卡因局部麻醉，助手于瘤颈部垂直加压使瘤内血流信号消失（图 1），将凝血酶用生理盐水稀释至 100U/m l，在超声引导下将 PTC针经皮穿刺入瘤腔内，一般穿刺至瘤腔中央，且超声实时显示针尖。向瘤腔内缓慢注射凝血酶，先注射100U，以后依次加量，每次加 50U，直至瘤内完全形成血栓。5min后助手开始缓慢逐级放松压迫力度，观察瘤内血栓及血流情况，直至血栓形成完全（图2）、血流消失后取消压迫，腹股沟区用弹力绷带包扎，常规扫查股动脉、足背动脉及胫后动脉峰值流速。所

有患者制动12h。术后1d、1周及1个月时复查彩色多普勒超声。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件，计量资料用均数±标准差表示，单纯型与复杂型两组均数比较用非配对t检验，注射凝血酶前后下肢动脉峰值流速比较用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 注射凝血酶后瘤内完全形成血栓

图2 显示穿刺针位于瘤内

2 结果

49例假性动脉瘤中，单纯型 37例，复杂型 12例，平均体积为 10.5±6.0cm3，瘤颈部宽度 2.8± 0.6mm、颈部长度 6.1±1.4mm，平均凝血酶原用量277±120U。46例一次性注射成功，一次成功率93.88%，3例第一次注射后瘤腔再通，行第二次注射成功，其中单纯型1例于术后1d复发，复杂型2例分别于术后1d及3d复发，单纯型一次成功率97.3%（36/37），复杂型一次成功率83.3%（10/12）。两种类型假性动脉瘤的瘤腔、瘤颈及凝血酶用量及平均注射次数见表1。凝血酶注射前后载瘤动脉、足背动脉及胫后动脉峰值流速见表2。未出现远端动脉及静脉栓塞，部分患者于压迫时腹股沟区疼痛，但均能忍受，松压后疼痛消失。

表1 两种类型假性动脉瘤比较

表2 凝血酶注射前后载瘤动脉、足背动脉及胫后动脉峰值流速比较（cm/s）

3 讨论

股动脉假性动脉瘤是股动脉穿刺后主要的并发症，由于其可压迫周围神经、静脉，也可导致栓塞甚至自行破裂，故须早期确诊并采取适当的治疗。对于假性动脉瘤既往多采取手术修补的方式，但由于费用高、创伤大，近些年手术疗法已基本淘汰。目前治疗方式主要是超声引导下压迫治疗及超声引导下凝血酶注射治疗。

Fellmeth等[1]首先报道了在超声引导下假性动脉瘤压迫治疗法, 取得了满意效果。近年来大量临床资料证实该法对治疗假性动脉瘤是一种安全、有效的方法。但是该法也有显著的缺点：①该法需要长时间压迫腹股沟区，常达60m in，导致患者疼痛难忍，部分患者无法耐受导致治疗失败。②长时间压迫可能导致局部软组织、神经坏死，周围静脉血栓形成。③长时间保持压迫姿势导致操作者不适。并且对于较大及复杂性的假性动脉瘤，压迫治疗疗效难以令人满意。

Hanson、Pezzullo和 Paulson 等[2～4]的研究结果均显示, 使用超声引导下瘤腔内凝血酶注射治疗假性动脉瘤治愈率高达 92%～100%，明显高于单纯压迫治疗法的74%～90%。由于该法无需长时间压迫腹股沟区，故患者及操作者的耐受性均良好。但是由于常规的操作方法均没有压迫瘤颈部，凝血酶注入假性动脉瘤后可通过瘤颈部进入外周动脉，导致外周动脉栓塞[5、6]，且由于瘤腔与血循环相通，部分凝血酶通过循环系统时被稀释，故注射的凝血酶量较大，V lachou等[7]报道平均凝血酶用量达425±320U。

为克服上述缺点，本组病例采取改良法超声引导下凝血酶注射，即在注射凝血酶时由助手压迫瘤颈部阻断瘤内血流，防止凝血酶经瘤颈部进入外周动脉，待瘤内完全形成血栓后，逐级减压松开瘤颈部，直至瘤内无血流信号显示。本研究结果显示，该法可使凝血酶用量明显减少，本组平均用量277±120U，明显少于V lachou及刘秋云等[7、8]的报道。本研究病例均未发生外周动脉栓塞的并发症，凝血酶注射前后股动脉、足背动脉及胫后动脉血流峰值流速差异无统计学意义，提示该法对外周动脉血流动力学无明显影响。

本研究显示，单纯型及复杂型假性动脉瘤间的凝血酶注射用量差别有统计学意义，复杂型假性动脉瘤凝血酶用量高于单纯型，且复杂型假性动脉瘤第一次注射后再通的几率也高于单纯型。

传统方法注射凝血酶时，穿刺针尖一般位于远离瘤颈部的瘤底部位置，局部血栓形成后可能阻碍凝血酶向周围弥散。本组病例采用改良法，即注射凝血酶时压迫瘤颈部，使凝血酶无法经过瘤颈部进入外周动脉，故穿刺时可尽量使针尖到达假性动脉瘤的中央部位，利于瘤内血栓形成。

对于复杂型假性动脉瘤，传统方法穿刺时先穿刺近端瘤腔还是远端瘤腔尚有争论[9]，部分学者认为为减少并发症的发生，应先穿刺远端瘤腔，但此法又可能导致瘤腔内血栓形成不完全，若先穿刺近端瘤腔，又可能导致较多凝血酶进入外周动脉导致栓塞。本组病例由于采用改良法压迫瘤颈部，故穿刺时均先穿刺近端瘤腔。

由于压迫瘤颈部后，假性动脉瘤的体积较术前缩小，本研究常规于术前测量瘤腔体积，并保持凝血酶注射后瘤体体积与术前相似或略大于术前，以免瘤内压力过低造成瘤内血栓部分再通。

综上所述，改良法超声引导下凝血酶注射治疗股动脉假性动脉瘤是一种安全、高效的方法，其有效率与传统的凝血酶注射法类似，但其凝血酶用量低于后者，可有效减少并发症的发生。

[1] Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al. Post angiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair w ith US-guided compression. Radiology, 1991, 178(3): 671-675.

[2] Hanson JM, Atri M, Power N. Ultrasound-guided thrombin injection of iatrogenic groin pseudoaneurysm: Doppler features and technical tips. Br J Radiol, 2008, 81(962): 154-163.

[3] Pezzullo JA, Dupuy DE, Cronan JJ. Percutaneous injection of thrombin for the treatment of pseudoaneurysms after catheterization: an alternative to sonographically guided compression. Am J Roentgenol, 2000, 175(4): 1035-1040.

[4] Paulson EK, Sheafor DH, Kliewer MA, et al. Treatment of iatrogenic femoral arterial pseudoaneurysms: comparison of US-guided thrombin injection w ith compression repair. Radiology, 2000, 215(2): 403-408.

[5] Krueqer K, Zaehringer M, Strohe D, et al. Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients. Radiology, 2004, 236(3): 1104-1110.

[6] 蒋天安, 李鸣, 赵君安, 等. 超声引导下局部压迫或注射凝血酶治疗动脉插管术后假性动脉瘤的临床应用. 中华超声影像学杂志, 2004, 13(1): 43-45.

[7] V lachou PA, Karkos CD, Bains S, et al. Percutaneous ultrasound-guided thrombin injection for the treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms. Eur J Radiol, 2011, 77(1): 172-174.

[8] 刘秋云, 傅晓红, 陆佩华. 超声引导下注射凝血酶治疗心导管术后股动脉假性动脉瘤的探讨. 中国医学影像学杂志, 2007, 15(3): 206-208.

[9] Ahmad F, Turner SA, Torrie P, et al. Latrogenic femoral artery pseudoaneurysms—a review of current methods of diagnosis and treatment. Clin Radiol, 2008, 63(12): 1310-1316.