血管腔内成形术治疗膝下动脉狭窄或闭塞

2011-03-18 02:19柳松王卫
天津医药 2011年8期
关键词:膝下导丝造影剂

柳松王卫

近年来,下肢血管闭塞性疾病尤其是膝下动脉闭塞的发病率逐年增高,其多由下肢动脉硬化性闭塞、糖尿病、血管闭塞性脉管炎等疾病引起。由于膝下动脉内径细、压力低等因素,膝下动脉狭窄或闭塞的治疗一直是血管外科的难点。随着血管腔内技术及材料的不断发展与进步,尤其是近年来出现的Deep球囊导管以其低剖面、低压、长段及顺应性好等特点,使膝下动脉闭塞的介入治疗成为可能[1]。笔者采用经皮血管腔内成形术(PTA)治疗膝下动脉狭窄或闭塞患者39例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为2008年1月—2009年7月我科膝下动脉狭窄或闭塞患者39例,其中男28例,女11例;年龄39~83岁,平均64.8岁,共43肢,左下肢病变22肢,右下肢病变21肢,其中双下肢病变4肢。所有患者血管病变以膝下三分支动脉(腓动脉、胫前动脉和胫后动脉)为主,术前CT血管造影(CTA)检查:小腿3根动脉完全闭塞者12例(13肢);2根动脉闭塞、1根动脉严重狭窄15例(16肢);1根动脉闭塞、2根动脉严重狭窄12例(14肢)。

1.2 治疗方法 23例采用局麻下同侧顺行经皮股动脉穿刺,16例采用对侧股动脉逆行穿刺,穿刺成功后静脉注射肝素4 000 U,放置动脉鞘,造影,对伴有近端病变的患肢先行近端病变的处理,其中2根髂动脉扩张后同时放置自膨式支架;7根股浅动脉病变有5根扩张后同时放置自膨式支架,另外2根仅行股浅动脉病变的球囊扩张。在导管导丝配合下将导管头端置于腘动脉下端水平,经导管造影,然后将0.014英寸(1英寸=0.025 4 m)导丝通过Diver导管做支撑缓慢向前推进以通过病变段血管,包括胫前、胫后动脉和(或)胫腓干,导丝置入成功后,退出Diver导管,沿导丝置入Deep球囊(直径2.5~3.0 mm,长度10~12 cm,根据病变情况选择合适直径和长度),球囊覆盖病变段后,使用压力泵加压扩张,通常以7~10 kPa的压力维持3 min。若狭窄解除不满意,可再次扩张。21肢为单根动脉扩张(其中包含3根动脉完全闭塞者,只开通1根病变者3例);11肢为2根动脉同时扩张;其余为3根动脉同时扩张。术后常规给予抗凝,扩血管等对症治疗,并定期复查踝肱指数(ABI),观察记录患肢皮肤颜色、皮温及患足趾坏死溃疡变化。

2 结果

2.1 近期效果 43肢(39例)经治疗后40肢获得影像学成功(残留狭窄率小于30%),技术成功率为93.02%(40/43);其余3肢(6.98%)因病变血管长段闭塞导丝无法通过而无法进行扩张,其中1例改用自体造血干细胞移植治疗,足部疼痛得到缓解,2例保守治疗,1例缓解,另1例无缓解因坏疽而截肢。手术成功的40肢中,术后间歇性跛行的12肢跛行症状均消失;19肢静息痛患肢中静息痛消失者15肢,减轻者3肢,无明显变化者1肢;足部溃疡的7肢中,除2肢足部小溃疡愈合,其余5肢溃疡面积均有不同程度缩小,均出院。足部或足趾坏疽的5肢中,2肢行半足切除,另3肢为干性坏疽,未行进一步处理。手术成功的40肢中,术后ABI 0.69~0.98,平均0.82±0.05。本组无死亡病例,围手术期5例出现并发症,其中2例术中出现血管穿孔,造影剂少量外溢,2例术后穿刺点血肿,未经特殊处理,自行吸收,另有1例患者出现牙龈、鼻出血,停用抗凝药后好转。

2.2 术后随访 分别于术后3、6、12、18个月进行随访,术后失访2例,余37例获随访,随访时间3~18个月,平均8个月。术后3个月随访发现,术后未愈合的5肢溃疡创面中有3肢愈合,1肢明显缩小,1肢因溃疡加重并发感染坏疽于2个月后行膝上截肢术。术后半年随访发现4例患者(5肢)打通的血管已闭塞,再次行PTA。本组截肢2例。

3 讨论

目前下肢缺血性疾病的治疗以血管旁路术、PTA或支架植入术为主。对于膝下动脉的狭窄或闭塞,由于其多为节段性、多血管性病变,且距离心脏较远,压力低,管径细,流出道差,加之大多数患者为合并糖尿病并伴有心脑血管病变的老年人,难以耐受旁路术。近年来随着介入技术及材料的发展,PTA以其创伤小、可重复等优势,已成为膝下动脉狭窄或闭塞的首选治疗方法,特别是Deep球囊的出现,为膝下缺血性疾病的治疗带来了新的希望[2]。

通过对本组病例的分析,笔者总结了膝下腔内治疗的一些技术要点:(1)选择恰当的路径是提高技术成功率的方法之一。一般而言,顺行穿刺更适于膝下病变的治疗,但穿刺难度较逆行穿刺高,而逆行穿刺则由于操作径路长,其操作性不如顺行穿刺[3-4]。本组根据穿刺经验及患者具体情况选择应用,获得了理想的效果。(2)决定膝下PTA成功与否的关键因素是导丝能否通过病变血管,应在Diver导管支撑下进行[5]。本组3例因未通过而失败。在放置导丝时,操作应轻柔,切忌使用暴力而致血管壁损伤。应边进导丝边注射少量造影剂,一旦发现造影剂外渗,应及时退回导丝,调整方向。本组2例患者有造影剂外渗,调整导丝方向,进入真腔后扩张,未再见造影剂外渗,术后恢复顺利。(3)对于合并有近端动脉病变者应先予以处理,以利于膝下动脉有较好的血流灌注,从而提高治疗效果。(4)有报道指出,对于膝下3根血管,只要有1根通畅即可维持远端血供,改善间歇性跛行和静息痛等症状[6-7]。本组3例开通1根病变,均达到治疗效果,也证实了这一点。

国外有报道膝下动脉PTA 6个月再狭窄率达到50%[8-9],尽管其远期通畅率较低但其近期疗效确切,术后可迅速恢复远端组织供血,防止组织坏死。另外,PTA后再狭窄是一个渐进的过程,随着再狭窄的逐渐形成,肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立。同时PTA具有可重复性,对于再狭窄的病变可再次治疗。本组5肢再次行PTA也取得了良好效果。ABI具有无创、操作简单、价格低廉等优点,本研究选择ABI作为评价PTA术后临床效果的主要指标。值得注意的是,有一部分糖尿病患者由于存在动脉中层钙化,使下肢收缩压假性增高,因此这类患者所测ABI往往偏高,在本研究中也证实了这一点。

总之,膝下PTA成功率较高,短期内具有好的疗效,并可重复使用,具有较高的可行性和安全性,尤其适用于节段性闭塞的患者,可作为膝下动脉狭窄或闭塞的首选治疗方法。

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