踝肱指数与彩色多普勒超声评估糖尿病下肢缺血的价值*

邓迎红 宋婉华 潘 玲 肖 菁 孙 昊

周围动脉病变（PAD）是糖尿病（DM）的严重慢性并发症之一，严重影响DM患者的生存质量。血管彩色多普勒超声（CDUS）检查及外周血管测压检查具有无创、安全、简便、价廉等特点，适用于下肢缺血的筛查。踝肱指数（ABI）异常与DM患者大血管病变发生率密切相关，是DM患者进行PAD初筛的有效指标[1]。本研究运用ABI及CDUS检查综合判定DM患者下肢血供情况，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2009年5月—2010年10月在我院行下肢动脉CDUS和周围血管测压检查的DM患者55例，共109条下肢动脉，其中1例患者一侧下肢截肢。患者年龄45～86岁，平均（72.9±10.5）岁，测定ABI并采集胫后动脉彩色多普勒血流波形。

1.2 方法

1.2.1 ABI测定 采用Nicolet Vasoguard多功能外周血管检查仪，使用8 MHz探头进行检查。患者静息仰卧10～15 min，用外周血管检查仪配置的宽度10 cm的袖带缠绕患者上臂，下缘距肘窝上方约5 cm处，用8 MHz多普勒探头（向心方向）与皮肤成60°角放置于肱动脉搏动最明显处，测得收缩压，取双侧高值为肱动脉收缩压（BSBP）。置相同袖带于踝部，同样分别测定胫后动脉收缩压、足背动脉收缩压，取其高值为踝部动脉收缩压（ASBP）。同理测得另一侧ASBP。ABI=ASBP/BSBP。美国糖尿病协会推荐ABI正常范围为0.91～1.3[2]。将以上患者根据ABI测值分为3组：0.91.3者5例为A3组。同时测量该处血管多普勒波形。

1.2.2 彩色多普勒血流波形采集 采用PHILIPS iU22彩色超声仪L9-3探头或PHILIPS SONOS 5500彩色超声仪L11-3探头进行检查。患者取静息仰卧位，选择下肢动脉检查条件后，用彩色多普勒超声检查仪配置的线阵探头沿胫后动脉血管走形部位扫查，观察血管管壁及管腔结构、彩色血流充盈状态后调节取样容积长度为动脉内径的1/3，在CDUS指导下将取样容积放在血管中心处，调节多普勒角度<60°，调整血流速度量程、增益及基线，采集动脉彩色多普勒血流频谱波形。对于狭窄动脉，则应将取样容积放置于狭窄处花色血流束中央。正常下肢动脉彩色多普勒血流波形为三相型，表现为收缩期的高速上升波，舒张早期的短暂反流波和舒张晚期的低流速上升波。小腿动脉舒张晚期上升波可消失。本研究以三相型及两相型波形并收缩期峰值流速（PSV）≥40 cm/s为正常波形，其他波形以及PSV<40 cm/s均统计为异常波形。

1.2.3 糖化血红蛋白（HbA1c）测定 采用干化学法测定（Ny⁃coCard READERⅡ）。HbA1c正常值为4.5%～6.3%。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析。ABI与彩色多普勒血流波形变化吻合度用Kappa一致性检验。计数资料行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组HbA1c水平比较 A1、A2、A3组HbA1c水平分别为（8.55±2.52）%、（9.03±1.94）%和（8.38±1.96）%，差异无统计学意义（F=0.402，P>0.05）。

2.2 ABI与彩色多普勒血流波形的一致性检验 将A2组与A3组（均认为是异常）合并，共40例（72.72%）。结合CDFI波形检测结果，2种方法检测结果一致性检验Kappa=0.451，2种方法存在一致性，吻合度一般，见图1、表1。

表1 ABI和彩色多普勒血流波形改变的一致性检验

3 讨论

DM患者PAD主要累及下肢远端动脉，主要病理改变为动脉粥样硬化，是导致DM足部溃疡和下肢截肢的主要原因。临床上以数字减影血管造影（DSA）作为诊断下肢动脉缺血的“金标准”，但DSA属于有创性检查，费用昂贵，难以在大范围人群普查中应用，且很多糖尿病患者合并肾脏功能不全,大量使用造影剂将加剧肾脏的进一步损害,应尽量减少造影剂的使用[3]。CDUS及外周血管测压检查有助于下肢血管病变的早期诊断、分级鉴定、推测预后及干预治疗。

美国糖尿病协会推荐对>50岁的DM患者，<50岁有吸烟、高血压、高脂血症等PAD危险因素以及DM病史超过10年的DM患者定期检测ABI，以早期发现下肢缺血[2]。正常人群安静状态下ABI>1，据文献报道，ABI相对于血管造影术具有95%的灵敏度及99%的特异度[4]。目前认为ABI与下肢动脉病变的程度有关，ABI 0.4～0.7时出现间歇性跛行,ABI<0.4时会出现静息痛，甚至坏疽[5]。ABI≤0.9时，常提示DM患者存在PAD，CDUS表现为动脉内膜增厚、粗糙及硬化斑块形成，可见彩色血流充盈缺损，管腔直径狭窄率>50%时血流束变细，呈五彩镶嵌样血流，彩色多普勒血流波形表现为狭窄处峰值血流速度加快，频谱增宽，舒张期反向波峰速降低或消失，闭塞段管腔内无血流信号，狭窄或闭塞远端血流色彩暗淡，流速明显减低，呈单相低速波形，波形从搏动性逐渐变为连续性。

单纯运用多功能血管检查仪的多普勒功能测定动脉血流波形时，由于受到探头方向、角度校正以及位置的影响，并不能确保血流波形的准确性，也不能精准测定血流速度。此前有研究显示ABI与多普勒波形有一致性，但吻合度不佳[6]。本研究将ABI测压检查与CDUS检查相结合，在检查中可以实时显示血流走行及方向并进行角度校正，避免了单纯使用多普勒测定血流波形的不足。本研究结果显示ABI与彩色多普勒血流波形具有良好一致性和一般吻合度（Kappa=0.451）。

许多DM患者存在动脉中层钙化，使下肢动脉收缩压假性增高，测得的ABI>1.3，造成假阴性的检查结果。在CDUS显示下可准确直观分析下肢动脉病变程度，避免由于动脉硬化造成ABI假阴性增高。但仍有一些患者ABI正常，而CDUS波形异常改变，笔者认为原因是有侧支循环建立。因此，ABI与CDUS结合能更准确地评估下肢缺血情况。本研究ABI异常的肢体占到72.72%，较此前一些针对ABI评价PAD的研究更具有实际意义和说服力。对于本研究采用的2种无创性检查方法的准确性的评价，仍需今后进一步研究和验证。

[1]王熙然，裴育，李全民，等.应用多普勒血流探测仪评估踝肱指数与2型糖尿病患者发生大血管病变的相关性[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(4):659-662.

[2]American diabetes association.Peripheral arterial disease in people with diabetes[J].Diabetes Care,2003,26(12):3331-3341.

[3]姚璐，吕肖锋.糖尿病下肢血管病变诊断进展[J].中国误诊学杂志，2010，10(16):3802-3803.

[4]Peter S.Peripheral arterial disease in people with diabetes:Consen⁃sus statement recommends screening[J].Clin Diabetes,2004,22(4):179-180.

[5]唐杰,温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2007：111.

[6]叶挽澜,庞晓虹,王永健,等.糖尿病患者ABI、TBI和多普勒血流波形变化的相关分析[J].浙江医学,2008,30(9):931-935.