锁定钢板内固定在Pilon骨折治疗中的应用

莫雄革 彭维波 罗群强 周传晓

Pilon骨折因累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度关节面受损，并发症和合并症发生率高，且胫骨远端供血差，软组织覆盖少，缺乏良好的保护，因此，一直被临床认为是难治疗的关节内骨折。我院自2008年1月至2010年8月，应用锁定钢板治疗胫骨远端骨折21例，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例;年龄21～68岁。闭合性骨折13例，开放性骨折8例，致伤原因:高处坠落伤10例，交通事故伤6例，重物砸伤2例，扭伤2，摔马伤1例;均为胫骨远端粉碎性骨折。按Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型9例;合并腓骨骨折18例。手术时间:开放性骨折8例12 h以内手术清创，其中5例8 h内一期清创内固定，有3例开放性骨折因软组织条件差及伤后时间超过8 h而仅予创面清创并于伤后12～14 d手术内固定;闭合性骨折13例于伤后7～14 d手术内固定。

1.2 手术方法 开放性骨折8例中5例于伤后8 h内行急诊手术内固定，有3例为伤后8 h以上而予创面清创闭合伤口并伤后12～14 d骨折切开内固定;闭合性骨折均先予石膏、支具外固定，或跟骨牵引，患肢抬高，脱水剂消肿治疗，局部明显消肿、张力性水泡消失或皮肤挫伤愈合后手术，约为伤后7～14 d手术。连续硬膜外麻醉，伴有腓骨骨折的术中先行腓骨骨折固定，常规选用后外侧切口，与胫骨切口距离应大于7 cm，以减少组织缺血坏死，腓骨骨折根据骨折位置选用1/3管型钢板或薄型腓骨远端重建钢板。胫骨根据远骨折端骨块完整情况皮肤完整情况选择前方切口或内侧切口，直接骨膜下剥离，不剥离皮下组织以免皮肤坏死。Ⅱ型Pilon骨折多选用胫骨远端外侧锁定钢板，胫骨远端内侧锁定钢板呈小“三叶”状，锁定孔较多，并可固定内踝，较适合Ⅲ型Pilon骨折内固定。胫骨关节面复位以距骨上关节面为参考，尽量恢复关节面平整，重点复位内踝、前外侧骨块(Chaput结节)和后唇骨块(Volkmann三角)。先用克氏针临时固定，有骨缺损者行自体髂骨或同种异体骨植骨，开放性骨折软组织污染严重病例则不植骨，C型臂X线机透视，复位满意后再以胫骨远端锁定钢板置于骨折端，按微创操作要求拧入折端至少有3颗锁定螺钉固定，远端至少4颗锁定螺钉固定。术后闭合切口，如皮肤张力较高时，先缝合胫前切口，腓骨切口创面条件好的游离皮片植皮，有骨、钢板及肌腱外露的则行皮瓣转移覆盖;开放性骨折伤口清创要彻底，创口不能闭合的亦行皮瓣转移覆盖。创口置胶管或半胶管引流。

2 结果

本组随访6个月至2年，平均14个月，骨折均获骨性愈合(图1)。本组无断钉，感觉异常等并发症发生，无明显创伤性关节炎，踝关节功能恢复较好，选用Mazur等［1］制定的踝关节症状与功能评分系统:优10例，良8例，可2例，差1例，优良率达85%以上。本组有4例手术内固定时需植皮手术，其中2例为开放性骨折Ⅱ期手术而术中行临近血管蒂皮瓣植皮，有2例为胫骨切口闭合后腓骨后外侧切口不能闭合而行皮片游离植皮，术后伤口愈合好。

图1 Pilon骨折Ⅱ型

3 讨论

3.1 手术时机的选择 Pilon骨折伤后手术时机取决于软组织损伤的情况。Sirkin等［2］提出骨折后应行急诊手术或在伤后7～12 d软组织消退后再施行手术。Pilon骨折多为高能量损伤的骨折，软组织损伤严重，创伤6 h后多出现张力性水疱，一旦发生张力性水泡说明软组织肿胀严重及皮肤有破损，此时手术伤口很难闭合以及术后感染机会明显增多。开放性骨折如果软组织条件允许，可以急诊手术，应力争6～8 h内，以避免需创口植皮覆盖。本组8例开放性骨折有5例于伤后6～8 h内完成手术，其中4例伤口均能闭合，仅一例需要临近血管蒂皮瓣植皮，另外3例开放性骨折因软组织条件差，于Ⅰ清创后Ⅱ手术并均需临近血管蒂皮瓣植皮，术后伤口愈合好。若软组织损伤程度较轻、肢体肿胀不明显，积极消肿治疗后1周左右肿胀消退，此为手术时机。软组织肿胀严重或开放性骨折软组织条件差的应在伤后10～14 d手术治疗。

3.2 伤口的处理 Pilon骨折为高能量引起的骨折，又因踝足部软组织覆盖少，皮肤软组织血运差，开放损伤伤口及手术伤口均难闭合，并术后易出现皮肤软组织坏死，遗留肌腱、骨组织和内固定物外露。创面闭合是关键的、处理难度较大的问题。闭合骨折应尽可能软组织消肿后手术，应于伤后7～14 d，腓骨切口、胫骨切口尽可能做到两切口间距离7 cm以上，伤口闭合时避免较高张力下缝合，最好选择微创方法安置锁定钢板，以减少软组织剥离影响软组织血运，有利于术口的闭合及减少手术后皮肤软组织坏死;优先闭合胫骨切口，张力过大时腓骨切口予以游离皮片植皮，切口应选择腓骨后外方以避免植皮区骨及内固定物外露，影响游离皮片植皮的成活。本组13例闭合性骨折有2例因手术时间较长，术中需开放止血带导致软组织肿胀明显而不能直接闭合腓骨伤口，需游离皮片植皮，术后成活好。开放性骨折视软组织伤口情况，如为Ⅰ～Ⅱ开放伤口建议创口清创后仅闭合伤口，骨折暂未处理，留待伤后10～14 d按闭合性骨折手术，以争取多种选择方式及减少术后皮肤软组织坏死可能。如为Ⅲ型开放伤口因伴有严重软组织挫伤或撕脱伤，清创后伴有皮肤软组织缺损，不论是Ⅰ期或Ⅱ期骨折内固定，均应考虑皮瓣植皮手术，这样手术选择切口时应把皮瓣设计在内，最好选择临近血管蒂皮瓣转移植皮，避免游离血管蒂植皮的高风险，减少手术后皮瓣坏死的可能。胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉皮瓣、腓动脉浅支皮瓣及腓肠神经营养血管皮瓣均可满足创面需要。本组2例Ⅲ型开放骨折Ⅰ期伤口清创后于分别于伤后12 d和14 d行手术并分别取了腓动脉浅支皮瓣及腓肠神经营养血管皮瓣临近转移覆盖创面，术后皮瓣成活好。开放伤口清创后可VSD负压吸引可较好的控制感染并较少因换药带来的痛苦。

3.3 术中植骨内固定物的选择 关节面解剖复位、早期关节活动是Pilon骨折的治疗要点和难点。关节面解剖复位靠的是关节面的充分显露及关节面的良好整复，对于粉碎严重的Ⅲ型骨折，我们的经验是以距骨为参照，重点复位内踝、前外侧骨块(Chaput结节)和后唇骨块(Volkmann三角)，较大块软骨剥离如仍有部分软骨下骨的予以保留，骨丢失的取自体髂骨块或同种异体骨植骨，如关节无法整复的则予大块自体髂骨块或同种异体骨光滑面填充植骨，可减轻术后疼痛，许杰等［3］报道应用髂骨骨皮质面行关节面重建，术后两年骨折愈合并拆除内固定物后关节活动功能还得到大部分保留。由于嵌压，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体髂骨移植或同种异体骨充填植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性，在填充骨缺损的同时，更重要的是为内固定螺钉提供咬合点/支撑点［4］，增加内固定的稳定性，达到早期功能锻炼的目的，同时大大降低骨不愈合的发生。本组9例Ⅲ型骨折均需骨折端植骨，其中有3例单纯同种异体骨，4例自体髂骨移植加同种异体骨植骨，2例单纯自体髂骨，术后均能得到骨性愈合，未发生感染及明显排斥反应。骨折端及关节面整复后选择胫骨远端锁定钢板内固定是目前公认的较好的内固定物。锁定钢板由于螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，是一种“内固定支架”，钢板无需与骨完全紧密结合，无需对骨膜产生破坏即能达到骨折的稳定固定，可以以微创方式安置钢板，减少对骨软组织血运的破坏，符合BO原则，有利于骨折的愈合及软组织的修复［5］。胫骨远端锁定板分胫骨前外锁定板和胫骨内侧锁定板，内侧锁定板远端锁定孔较致密，其最远端锁定孔可锁定固定内踝骨折块，对骨折端粉碎严重，同时需骨折端植骨的Ⅲ型Pilon骨折较适合。本组9例Ⅲ型Pilon骨折我们有5例选择了内侧锁定板固定，关节面恢复平整及骨折端固定效果良好，术后4周开始非负重下功能锻炼，未见关节面塌陷及内固定物松动，术后1年骨折完全愈合。但内侧钢板因其胫骨内侧皮肤软组织欠丰富，如皮肤软组织条件欠佳，应避免使用，以免术后皮肤软组织坏死致骨及内固定物外露。胫骨前外侧锁定板因其远端锁定孔仅为4孔，固定的多元性较内侧锁定板少(内侧锁定板的远端锁定孔为8～9孔)，较适合Ⅱ型Pilon骨折的内固定。Ⅱ型Pilon骨折骨折端的植骨与否要根据骨折端骨质丢失与否、以及是否需为内固定螺钉提供咬合点/支撑点、以增加内固定物稳定为必要、以达到早期功能锻炼的目的，本组12例Ⅱ型Pilon骨折有4例需行自体髂骨移植或同种异体骨植骨，植骨率远远低于Ⅲ型骨折。如果通过上述方法进行骨折端整复，功能恢复仍较差的，则需行关节融合术，本组有1例Ⅲ型Pilon骨折经骨折端植骨及锁定板内固定后Mazur等评分标准为差级，术后18个月予行关节融合术。

关节功能的恢复有赖于关节面的解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼，骨折端植骨及骨折端锁定钢板内固定能满足上述要求，为ⅡⅢ型Pilon骨折的患者提供确实可靠的治疗方法。

［1］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis.JBone Joint Surg(Am)，1979，61:964．

［2］ Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，etal.A staged protocol forsoft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures.JOrthop Trauma，1999，13:78．

［3］ 许杰，马若凡，丁悦．Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折外科治疗难点及处理对策．中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3):201-202．

［4］ 吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖形钢板与外固定器治疗严重粉碎性Pilon骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18(11):748．

［5］ 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.微创经皮锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(11):908．