经皮胆囊穿刺造瘘处理高危急性胆囊炎53例临床分析

王 林

（重庆市北碚区中医院 400700）

急性胆囊炎是普外科较常见急腹症之一,急性胆囊炎保守治疗无效时,常常行急诊胆囊造瘘术或急诊胆囊切除术,对于高危患者而言,无论采取何种术式都有很大风险。而超声引导下经皮胆囊穿刺造瘘术（percutaneous cholecystostomy,PC）避免了麻醉和外科手术带来的危险,是近年来治疗不能耐受手术患者的方法之一。本院自2001年开展了针对高危急性胆囊炎患者的B超引导下PC,现将应用结果和体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例中男 29例（54.72%）,女 24（45.28%）例。年龄36～94岁,平均75.3岁。除1例36岁女性为系统性红斑狼疮合并尿毒症外,其余病例均为60岁以上老年患者。PC指征：（1）有严重并发症的高危患者；（2）急性胆囊炎诊断明确；（3）B超检查证实胆囊肿大、积液。全组病例除2例为非结石性胆囊炎外,其余均为结石性胆囊炎。全组病例均有一种以上并发疾病,其中器质性心脏病合并慢性心力衰竭29例,慢性阻塞性肺疾病23例（其中慢性呼吸衰竭16例）,严重高血压患者18例（高血压分级为Ⅲ级）,糖尿病15例（餐后2h血糖大于11.1mmol/L）,慢性肾衰竭尿毒症Ⅲ期2例,脑梗死4例,肝硬化门静脉高压多次出血1例。只有一种合并疾病者28例（52.83%）,两种以上合并疾病者25例（47.17%）。全组ASA分级均为Ⅲ级以上,均为麻醉、手术高风险患者。

1.2 方法 患者取平卧或右侧卧位,B超定位后,予1%利多卡因局部浸润麻醉,选择F8或F7导管针,在B超引导下穿刺,避开大血管进入胆囊后,拔出针芯,注射器抽吸胆汁,证实引流通畅后,再将导管向内送1～2cm,B超确认导管在胆囊内,然后固定引流管。术后每日以0.5%甲硝唑冲洗管道。术后10～14d经引流管行胆管造影。对胆囊管通畅的患者于术后12～16d拔管,对胆囊管与胆总管不通者,则带管等待择期行胆囊切除术。

2 结果

随访6个月至3年。所有病例均穿刺置管成功。有4例在穿刺术后1～3d内脱出,其中3例系患者自行拔除,均重新置管。有1例患者置管后症状继续加重而行胆囊切除术,该患者在术后第9天因肺部感染死亡。52例（98.1%）获得了有效的引流减压,患者在置管引流后1～3d即感症状明显缓解,术后1～5d体温及白细胞计数逐步恢复。所有病例均进行胆汁培养,25例患者得到阳性结果,主要感染细菌是大肠埃希菌,经建议40例于术后2周至3个月择期行胆囊切除术。7例患者拔管后不同意行择期胆囊切除术,6例患者在随访期因其他疾病死亡。所有病例拔管前经造影证实胆囊管通畅方予拔管,如胆囊管完全闭锁则带管直到胆囊切除术时。最长带管时间为8个月,平均住院时间为21d（6～65d）。

3 讨论

高危急性胆囊炎患者,如行急诊胆囊切除术,手术病死率和并发症均较高,即使行开腹胆囊造瘘术,病死率也达到6%～20%[1]。主要的危险来自对全身麻醉的高风险和术后严重并发症。需要寻找一种低风险的治疗方法使急性胆囊炎得到迅速缓解,平稳度过急性期,以便为以后择期治疗提供机会。1980年PC首先在临床应用[2],成为保守治疗失败后处理高龄、高危急性胆囊炎患者的一种有效手段[3]。

本组病例均为ASA分级Ⅲ级以上高危患者,ASA分级是衡量患者耐受麻醉、手术的重要指标。ASA分级Ⅲ级以上具有较高的麻醉、手术风险,即便择期手术也有2%以上的病死率[4]。本研究将PC作为不能耐受急诊胆囊切除手术患者的首选治疗手段。这种治疗虽然是一种权宜的治疗措施,但可以为高危患者争取到宝贵的治疗时间,为进一步治疗提供可能。

PC实施只需在局部麻醉下B超引导进行,作为一个低风险的操作可以作为处理急性胆囊炎合并高危因素患者的治疗方法,只需很短的学习曲线[5]。PC同样也是一个低并发症的操作,田伏洲等[6]报道置管的并发症主要有胆汁漏、出血、引流管脱落、引流不畅等。在本组病例中有4例引流管脱落,其中3例系患者自行拔除,无其他相关并发症发生。

急性期后处理方式一直处于争议中。PC不是急性胆囊炎的根治性办法,标准的治疗方法仍然是胆囊切除术。处理方法包括择期胆囊切除；经内窥镜胆囊碎石术只取出结石保留胆囊[7]；或者采用化学性切除的方法等[8]。本研究病例只要条件允许均行择期胆囊切除术。

对高危急性胆囊炎患者而言,PC不但可以避免急诊胆囊切除或胆囊造瘘术所带来的巨大风险,而且可以迅速缓解症状、控制感染,是一项安全、有效、简便的治疗方法。作为一个低风险的操作对急性胆囊炎合并高危因素患者是一种有效治疗方法。

[1]Welschbillig-Meunier K,Pessaux P,Lebigot J,et al.Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis[J].Surg Endosc,2005,19（9）：1256-1259.

[2]Majeski J.Laparoscopic cholecystectomy in geriatric patients[J].Am J Surg,2004,187（4）：747-750.

[3]Radder RW.Ultrasonically guided percutaneous catheter drainage for gallbladder empyema[J].Diagn Imaging，1980,49（3）：330-333.

[4]Teoh WM,Cade RJ,Banting SW,et al.Percutaneous cholecystostomy in the management of acute cholecystitis[J]. ANZ J Surg,2005,75（6）：396-398.

[5]Li JC,Lee DW,Lai CW,et al.Percutaneous cholecystostomy for thetreatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly[J].Hong Kong Med J,2004,36（10）： 389-393.

[6]田伏洲,石力,蔡忠红,等.PTGD在高龄高危急性胆囊炎中的应用[J].中国实用外科杂志,2003,6（23）：333-334.

[7]Spira RM,Nissan A,Zamir O,et al.Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delay laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis[J].Am J Surg,2002,183（4）：62-66.

[8]Xu Z,Wang L,Zhang N,et al.Chemical ablation of the gallbladder：clinical application and long-term observations [J].Surg Endosc,2005,19（5）：693-696.