糖尿病周围神经病变治疗中黄芪桂枝五物汤的应用

(山东中医药大学，山东 济南 250001)

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见慢性并发症，主要包括糖尿病合并中枢神经系统、神经根、植物神经和周围神经病变等，临床以周围神经病变最为多见[1]。近年来中医药对该病的治疗进行了大量的研究，并显示出了一定优势。本病病程较长、病因病机复杂，其基本病机为消渴日久，气阴耗伤，无力鼓动，血行不畅，瘀阻脉络[2]，特别是中后期阴阳双亏，气虚血瘀阶段，治疗颇为棘手。经方黄芪桂枝五物汤以益气温经、活血通脉为治则，用治糖尿病周围神经病变，多获良效。

1 病因病机

糖尿病周围神经病变属于中医“血痹”“痹证”“痛证”“萎证”范畴。《金匮要略》中曰：“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧”“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”，虽未直接论及血痹的病机，但通过所描述的脉象和主症不难看出一二。“脉自微涩”，指患者平素便为微涩脉，是气血不足的表现；“在寸口、关上小紧”，乃因外受风寒，而邪仍较浅，故紧脉只出现在上部；提示血痹乃因体虚受风，血行不畅所致。进一步加重则会现“阴阳俱微”，气血更加不足，“寸口关上微”为阳气不足的表现，“尺中小紧”显示有外邪，且气虚血痹，肌肤失荣，使肌肤不觉痛痒，甚至如风痹一般，兼有酸痛感，由仅外感不适和脉象变化发展至肌肤不仁。明·戴思恭《证治要诀》认为：“三消得之气之实，血之虚也，久久不治，气极虚则无能为力矣。”也支持了《金匮要略》的理论。更有糖尿病致盲致残的记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”[3]由此可见,血痹主要病机为阴阳气血不足，复感外邪，血行不畅，阳气痹阻。祖国医学认为，糖尿病周围神经病变初起多属气阴两虚、瘀阻脉络，但随着病情进展，日久就会阴损及阳，脉络失于温煦，以致寒凝而致血瘀，瘀阻经络，血脉失和。瘀阻四肢脉络则见肢体麻木、疼痛。故临床上本病亦常出现阴阳两虚，气虚血瘀证候，此类患者多表现为四肢不温、乏力、麻木疼痛，怕冷，皮色暗，皮肤干燥，小便清长、夜尿频，舌质暗或淡有瘀斑，苔白或黄，脉弦细或沉细。这种病程较长、阴损及阳而致阳虚寒凝血瘀的患者的临床表现与《金匮要略》中的“血痹”症状相符，应属“血痹”范畴，往往用黄芪桂枝五物汤加减治疗。

2 辨证论治

黄芪桂枝五物汤出自汉代张仲景《金匮要略》，隶属论述“血痹”的两条条文之下。虽然条文只有短短两条，但此方在后世得到了广泛的应用，疗效久经考验，至今仍是常用经方之一。此方可看作桂枝汤去甘草加黄芪倍生姜的变方，方中黄芪、桂枝、芍药、生姜之比为1∶1∶1∶2，煮取约400 mL药液，每日分3次服下。《金匮要略方论本义》中提到：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者,亦兼理矣。固不必多求他法也。”[4]可见黄芪桂枝五物汤组方十分精妙，药简力专。桂枝汤方底功在调和营卫，解表祛寒，针对血痹阴阳俱微、外有风邪的病机，和其营卫，补其阴阳，祛其风寒。甘草性缓留中，故去之。加黄芪为君，纯阳之品，甘温益气，补益在表之卫气，可大补其阳气之不足[5]。重用“生姜六两”,取其畅达鼓舞血行之效，“血寒则凝，血热则行”，以行其郁痹之血。加之芍药有和营除血痹之功，全方共奏益气通阳，和营行滞之效。

以本方为基础方加减，在临床上治疗病程较长的阳虚寒凝血瘀型的糖尿病周围神经病变疗效显著。川芎和葛根的应用几率较高，对于高血压、头晕头痛、脑梗死者都有较好的活血升阳作用，可促进心脑血管的供血。瘀血明显，痛重或舌有瘀斑可合抵挡汤；怀牛膝可用于肝肾亏虚、虚火上炎导致的腰痛、下肢痛、下肢浮肿等；生姜可进一步加大用量，对于血虚寒盛者作用更强，祛寒发汗，通血痹，促进周围血液循环。足底胀麻不适者，可加独活、薏苡仁、泽兰等；久病阳虚，下焦寒甚者可加肉桂；肢体麻木甚者加全蝎、地龙、蜈蚣以通经达络[6]；痰湿甚者加陈皮、半夏、薏苡仁、茯苓以祛湿化痰；痛甚者加附子、细辛、干姜以温经散寒，通脉止痛。

3 体会

糖尿病周围神经病变在糖尿病进程中出现较早，与病程有着密不可分的关系。黄芪桂枝五物汤由于其独具匠心的组方和功用，有着较广的适应人群。以肌肤麻木不仁，肢体萎软无力，或周身疼痛，或半身不遂为主症的病人可考虑辨证使用。应该指出的是，胆囊炎、胆石症、反流性胃炎、反流性食管炎等病人不适合应用黄芪。

《金匮要略》指出：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛。重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”据历代医家经验所见，凡养尊处优、好逸恶劳之人，虽然看起来形体丰盛，实则身体脆弱，腠理不固，抵抗病邪的能力较弱，若劳累汗出，既使微风亦可引起疾病。而糖尿病的发生与自身的体质因素、饮食不节、工作压力、不良生活方式等有关，且糖尿病中胰岛素抵抗的病人多表现为形体肥胖，体虚易感。消渴日久，气虚不能行血，阴虚则营血滞涩，运行不畅，且久病入络，痰瘀互结，停滞于肢体，影响肢体血脉的运行，从而导致精气不能荣养四肢,故可见肢体麻木、疼痛、酸软无力等症状，发为血痹[7]。黄芪桂枝五物汤作为治疗血痹的代表方，可广泛用于治疗糖尿病合并周围神经病变、不安腿综合征、面神经麻痹及多种内分泌代谢病中出现的肢体麻木、自汗、胸闷、乏力等症。《黄帝内经·灵枢》曰：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”凡属阴阳营卫俱虚者皆可用之，随症加减。应用时应根据患者具体情况，酌与活血通络、化痰泄浊、温阳散寒、益气养阴等治法相伍。

[1]王瑗.“从络论治”糖尿病周围神经病变病理性疼痛研究思路[J].吉林中医药,2010,30(2):93-94.

[2]官艳华,吴学苏.糖尿病周围神经病变的中医临床研究[J].长春中医药大学学报,2009,25(2):210-211.

[3]戴原礼.秘传证治要诀及类方[M].北京:人民卫生出版社,2006:56.

[4]魏荔彤.金匮要略方论本义[M].北京:人民卫生出版社,1997:43.

[5]邹大威.古方论治糖尿病周围神经病变浅析[J].吉林中医药,2010,30(6):475-476.

[6]崔名芳,赵明刚.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的探讨[J].光明中医,2010,25(7):1157-1158.

[7]张海生,薛京花.糖尿病周围神经病变辨治体会[J].中国中医药信息杂志,2010,17(9):83.