针药并用治疗远达性视网膜病变1例

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(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院 眼科,天津 300193)

远达性外伤性视网膜病变(far traumatic retinopathy),是因胸、腹、四肢等眼以外部位的严重挤压伤或撞击伤，而引起一系列的眼底改变，又名Purtscher氏远达性视网膜损害(Purtscher’s distant injury of the retina)。重大创伤，胰腺炎，分娩，肾衰竭，甚至交通事故时安全带对胸部造成的压力和抢救时的胸外按压均可能造成该病变[1-2]。

1 病案举例

患者，男，61岁，因车祸外伤后，出现右眼视力突然下降，视物不见。车祸后及时就诊于附近医院，诊为：右肩胛骨骨折，右侧第3、5肋骨骨折，右眼视网膜动脉阻塞。当即收入院，入院后给予止血，抗感染，骨折康复等治疗，至右肩及胸部症状好转后出院，但眼病情况无改善。1月后就诊于我院眼科，诊为“右眼远达性视网膜病变”，并收入院治疗。入院时查：双眼视力OD 0.01，OS 0.8；右眼眼睑无红肿，结膜无充血、角膜透明、虹膜纹理清、前房深浅正常，瞳孔圆，直径约5 mm，对光反应存在。左眼眼前节未见异常。眼底检查：右眼视盘边界清，色淡，动脉细、反光强、静脉迂曲，视网膜散在放射状点片状出血，颞侧偏多，颞侧视网膜可见较多软性渗出，黄斑区轻肿，中心凹光反射消失。左眼视盘边界清，色可，动脉细、反光强、静脉迂曲，未见明显的渗出和出血，黄斑区中心凹光反射未见。

治疗：以活血化瘀、通窍明目为原则，用血府逐瘀汤加减。基本方：当归12 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳6 g，川芎6 g，赤芍10 g，生地黄10 g，怀牛膝12 g，鸡血藤30 g，柴胡6 g，茯苓15 g，猪苓15 g，三七粉3 g(冲服)。同时针刺风池、百会、睛明、球后、太阳、合谷、承泣等穴，风池用泻法，其他穴位均用平补平泻，2次/d，每次留针30 min。

患者治疗1月后右眼视力0.05，左眼视力0.8。右眼眼底视网膜放射状点片状出血较入院时明显减少，视网膜可见少量黄白色渗出。

2 体会

目前对于该病的发病机制主要有颅脑淋巴瘀滞说、脂肪栓塞说、血管痉挛及补体诱导白细胞栓塞说[3]和视神经纤维轴浆流阻滞说。该病患者一般于外伤后的1～4 d发生单眼或双眼视力障碍且多数患者就诊时视力在0.1以下，眼底以后极部散在的或融合的灰白色渗出斑及视网膜神经纤维层出血为主，在视网膜和视盘周围可见棉绒斑、出血和水肿。通常视网膜内出血散布于黄斑周围，棉绒斑常位于视网膜周边区，一般较小，黄斑区可出现水肿，周围可见放射状内界膜皱褶[4]。其视力预后可能与视网膜脉络膜血管无灌注区的部位、大小以及是否伴发缺血性视神经损伤有关：病变不在黄斑中心凹部位或不位于视乳头黄斑中心凹束之间，视力预后较好；如合并视神经损伤或黄斑部损伤较重，则视力恢复不理想[5]。

从中医角度考虑，本病多为外伤后出现，古代医家认为“大凡打扑伤损坠堕，或刀斧所伤，皮未破而内损者，必有瘀血停积”(《古今医鉴》)，同时根据患者眼部临床表现，故将本病纳入中医血瘀证范畴，其基本治疗大法为活血化瘀，通窍明目。注意到本病出血同时多伴有津液外渗、视网膜水肿，则活血与利水同用。本案全身情况稳定，故以血府逐瘀汤化裁治疗，方中桃仁、红花、赤芍、鸡血藤活血散瘀消肿；生地黄凉血祛瘀，化久郁之热，当归补血活血，二者配伍祛瘀而不伤正；柴胡疏肝理气；川芎、枳壳行气通络，善行血中气滞，以期“气行则血行”[6];茯苓、猪苓渗湿利水明目；牛膝导滞，通利血脉，以助祛瘀；三七粉活血止血。诸药相配，行气活血，祛瘀明目，可达到扩血管，解痉及改善眼底循环障碍的目的。

同时，采用局部取穴和全身取穴相配合的针灸治疗，仍以通络明目为治疗原则。取百会疏经通络，醒脑开窍，合谷调阳明经气，以泻热逐瘀。睛明为太阳、阳明交会穴，能明目。

风池是足少阳、阳维脉交会穴，可清利头目，通利七窍；针刺风池能扩张椎-基底动脉，增加脑血流量，改善病损的血氧供应。承泣、球后具有通络活血、利水明目的作用。太阳直刺，能疏散风热，活血通络。诸穴合用可疏通局部气血，改善眼区血循环，使气血通畅，目窍得养。

[1]Roncone DP.Purtscher’s retinopathy[J].Optometry,2002,73(3):166-172.

[2]Cameron JR,Cackett P,Tey A,et al.Vitreous haemorrhage following cardiopulmonary resuscitation[J].Eye,2006,20(11):1317-1319.

[3]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2008:302.

[4]洪辉.远达性视网膜病变9例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(4):389.

[5]Schmidt D,Otto T.Prognosis and differential diagnosis of Purtscher’s retinopathy[J].Ophthalmologe,2004,101(6):576.

[6]许爱英.血府逐瘀汤临床应用举隅[J].长春中医药大学学报,2009,25(5):686-687.