洋地黄强心苷类药在充血性心力衰竭治疗中的临床研究进展

程 芳，王 怡

(天津中医药大学中医药研究院，天津 300193)

充血性心衰疾病(Congestive Heart Failure，CHF)是心脏不能提供静脉回流及身体组织代谢所需的血液而发生的疾病，是各类心脏病发展到终末阶段所表现出来的一种临床综合征，是各种心脏病的严重阶段，A1B3C3为最终乙醇提取工艺。

是心脏病人中死亡的主要原因[1]。200年前William Witbering开始将洋地黄应用于治疗心力衰竭，后来洋地黄被广泛应用，至今它的价值在临床上还广为重视[2]。本文就心衰以及洋地黄强心苷类药治疗心力衰竭近年来的发展和应用做一阐述。

1 充血性心力衰竭及其发展

充血性心力衰竭(简称为心力衰竭或者心功能不全)，由于原发性的心脏疾病导致的心肌收缩功能明显减退，心排血量降低，同时左心室舒张末压升高，在临床上表现为肺瘀血和周围循环灌注不足,或者两者不同程度的同时存在，并由此引发一系列症状和体征[3]。一般的诱因有心肌病变、心脏负荷过重、心室充盈受限，如心肌炎、主动脉狭窄、肺动脉狭窄、瓣膜关闭不全、限制性心肌病、心包大量积液或者缩窄等。还有妊娠、过度劳累、从静脉内快速且大量的补液等因为过度的加重已经发病心脏的负担，也可诱发心力衰竭[4]。心衰的具体发生机制很复杂，近年来很多研究表明，其发生和发展的基本机制是心室的重塑，主要的以心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡和心肌细胞外基质的变化为特征。

目前由顾东风教授主持的中国心血管健康多中心合作研究显示：中国慢性心衰患病率为0.9%，中国现有慢性心衰患者400万[5]。随着人群年龄的增长慢性心衰患病率显著上升，75岁以上的老年人发病率在10%[6]。根据Framing-ham研究结果：心衰5年存活率男性为25%，女性为38%，严重心衰病人一般存活不到1年。我国的CHF患者死亡率为20%～50%，60%的患者生存期在5年内。诊断心力衰竭主要通过询问原有心血管病病史，检查心力衰竭的临床表现，做一些相应的辅助检查[7]。对于就诊的CHF病人，临床上应在最短的时间做出评估和诊断。

2 心力衰竭的一般治疗

CHF的治疗往往从去除诱因和基本病因，减轻患者心力衰竭的症状入手，减轻心肺负荷，加强心肌收缩力，通过药物、手术和必要的心理治疗来改善心脏功能，以及进行一些支持疗法与对症治疗。而临床上大多数患者主要采用的治疗手段是药物治疗，因此选择个体化药物治疗方案是CHF治疗成功的关键[8-9]。目前，CHF的药物治疗原则已经从过去的“三联疗法”“四联疗法”发展到“五联疗法”，即使用包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，Β-受体阻滞剂、醛固酮抑制剂、利尿剂及洋地黄在内的药物治疗。

3 洋地黄强心苷类药物特点及治疗心力衰竭的机制

强心苷是一类具有选择性强心作用的药物，又称强心配糖体，是对心肌有兴奋作用且具有强心生理活性的幽体化合物，能加强心肌收缩，心脉加速强心普是最常用的一类强心药，主要用于治疗充血性心力衰竭。全世界发现的强心苷主要分布在17个科，70-80个属的数百种植物中[10-11]。植物界存在的强心苷种类很多，而玄参科的洋地黄属在我国较常见。强心苷在洋地黄等有毒植物中含量最多。洋地黄类药物制剂品种很多，临床上常用的有两类[12]。一类为速效型制剂，主要以西地兰为代表；另一类为缓效型制剂，主要以地高辛、洋地黄毒苷及洋地黄叶为代表。两种药物的作用机制大体相同，其差别在于吸收与排泄，作用发生的缓急、持续作用时间的长短及给药方式等方面。

洋地黄强心苷类药物在临床上应用已有200余年，随着分子生物、细胞生物学及基因工程的深入研究，新的理论和治疗观点不断涌现，对药物也在不断进行重新评价。但在临床应用方面，洋地黄强心苷类药物仍然是经典药物之一。此类药的特点是增强充血性心力衰竭心脏的收缩能力却不增加心肌耗氧量，其最大的缺点是治疗剂量同中毒剂量接近，因此临床使用中安全性差，且容易导致致命性的心律失常[13-14]。80年代的统计资料显示，地高辛临床应用虽然广泛，但心功能不全发生率和死亡率却仍然很高，因此科学界提出对其药理作用机制重新进行研究与评估。由强心苷研究协作组(Dighali，Investigation Group，DIG)对其药理作用进行研究，其研究结果对临床应用做出了指导性意见。

洋地黄强心苷类药物用于治疗充血性心力衰竭的具体作用机制目前还没有完全研究清楚，大多认为是强心苷类药物同心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶(钠泵)的Α亚基上的内源性洋地黄物质结合部位结合，从而抑制钠泵，心肌细胞内过多的Na+不能泵出到细胞外起作用，引起心肌细胞内Na+浓度升高。由于细胞膜上存在Na+-Ca2+交换机制，因此心肌细胞内大量的Na+被泵出心肌细胞外，而细胞外的Ca2+进入心肌细胞内，这时细胞内可利用的Ca2+浓度升高，导致心肌细胞的兴奋—收缩偶联作用加强，表现出心肌收缩力加强。Hanninen的研究结果表明[15]，应用洋地黄治疗可以显著改善心肌的收缩功能，增加运动耐量和次极量运动耐量，从而改善患者的预后。

4 适应证和禁忌证

适应证：引起充血性心力衰竭的原因很多，特别是低排血量型心衰，使用洋地黄主要在于加强心肌收缩力。非洋地黄引起的室上性心动过速、房颤、房扑等快速型室上性心律失常，特别是伴有心衰的患者更加适用。

禁忌证[16]：洋地黄应用过量，洋地黄应用过敏者，缺氧、缺血或代谢毒物所致耗竭性心衰并不适用，且易导致中毒，由于低钾所引起的心律失常，应用洋地黄之前应纠正电解质紊乱，否则禁用。

5 不良反应

由于心衰患者住院的时间一般都很长，长期使用洋地黄会引起中毒，发生率为20%。中毒主要表现为心脏反应，室性心动过速、房室传导阻滞、室性早搏；其他反应主要有胃肠道反应如恶心、呕吐、厌食等；神经系统反应如眩晕、失眠、精神错乱、视觉不正常等。但老年人应用洋地黄中毒表现的症状表现有轻微头晕、头痛、口周及两手感觉异常等神经系统的症状，出现这样的情况应同神经系统疾病加以鉴别。结果诊断为洋地黄中毒者，应该立即停药。如伴有低钾血症或低镁血症，应及时进行电解质检查，当病情严重时，应立即采取治疗，如采用地高辛抗体[17]。

6 结语

在过去的两个多世纪中曾有不同种类的洋地黄强心苷用于临床，但目前我国最常用的是口服地高辛，且地高辛是惟一一个有循证医学临床试验的强心苷。关于地高辛的剂量问题，以往认为小剂量无效，必须达到“洋地黄化”才有作用。目前认为地高辛的治疗浓度与正性肌力间呈线性关系，即小剂量地高辛可以改善心衰患者的左室功能，还可纠正其神经内分泌紊乱[18]。地高辛主要通过肾脏排出，老年人和肾脏功能损害的患者，应该减少地高辛的使用剂量，一般是正常剂量的1/2～1/3之间，如果医院有条件的话最好能做地高辛血清浓度的检测，进一步指导治疗用药。总之，心力衰竭治疗中使用洋地黄类药物的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。

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