经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎 26例

杨春峰

(民权县人民医院耳鼻咽喉科,河南民权 476800)

慢性泪囊炎的主要表现是溢泪,内眦部肿胀、流脓,传统手术是在鼻外行鼻腔泪囊吻合术,手术时间长、创伤大、面部有瘢痕。近年来,鼻内镜手术为该病提供了一个新的手术途径,已成为鼻眼相关外科的重要内容之一。民权县人民医院自 2007年开始,采用经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎 26例 28眼,经随访观察,获得满意疗效,现报告如下。

1 临床资料

该组 26例病例中,男 7例,女 19例,双眼 2例,年龄18～68岁,平均 39岁,病程6个月 ～20 a,平均11 a。患者均有典型的慢性泪囊炎症状,冲洗泪道有脓性分泌物溢出,经较长时间保守治疗无效。其中 2例曾经鼻外行泪囊鼻腔吻合术、3例合并鼻窦炎鼻中隔偏曲。

2 方法及结果

2.1 方法 所有患者术前行泪道冲洗及鼻内镜检查手术步骤为:①患者仰卧位,常规消毒、铺巾。②用含1‰肾上腺素的1%地卡因棉片(1%地卡因10 mL+1‰肾上腺素2m L)作鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因(加适量1‰肾上腺素)行鼻丘黏膜下浸润麻醉以及眶下神经和滑车神经阻滞麻醉。③在监视器下应用国产福奥广角鼻内镜以中鼻甲和下鼻甲附着处为上下界、钩突基部为后界切除鼻黏膜,暴露上颌骨额突和泪骨前部,可见二者之骨缝。④用骨凿或电钻去除部分上颌骨额突,分离泪骨前部并将其咬除,形成约1 cm×1.5 cm大小的骨窗。⑤用探针自泪小点插入至泪囊,在探针引导下,切开泪囊并去除泪囊内壁,清除骨窗周围骨屑及黏膜组织,冲洗泪囊。⑥对小泪囊或因术后肉芽、瘢痕引起者常规开放后用丝线将一直径约0.2 cm、长约3 cm的硅胶管,中间结扎,丝线自泪小点导出固定于眼周皮肤,硅胶管由于丝线的拉力,中间成角对折,置于鼻腔造口处,对折所致张力将泪囊造口扩张,置管 3～6个月。⑦3例合并鼻窦炎鼻中隔偏曲患者同时行功能性鼻内镜手术。

2.2 随访 定期复查,术后 1个月内每周 1次,以后每 2周 1次至痊愈,约 3～6个月。全身应用抗生素并口服强的松1周(30mg,每天1次)。鼻腔局部应用麻黄素滴鼻剂、布地奈德喷鼻剂,患眼点抗生素眼水。每次随访给予清除鼻腔内泪囊造口处的分泌物、血痂及肉芽,行泪囊冲洗,置管者待鼻腔内泪囊造口处黏膜上皮化后予拔管(约半年)。拔管后继续随访半年。

2.3 疗效评定 治愈:无溢泪,鼻内镜下观察泪囊造孔上皮化且形成良好,泪道冲洗通畅。好转:偶有溢泪,泪囊造孔上皮化但形成的孔不明显,冲洗泪道见原造孔处有液体流出,泪小点有少许反流现象。无效:溢泪症状不缓解,冲洗泪道不通,造孔闭锁。

2.4 结果 经鼻内镜鼻内泪囊鼻腔造孔术28眼均顺利完成手术,无并发症发生。治愈 24眼,好转 2眼,2眼随访半年无效,其中 1眼为传统鼻外鼻腔泪囊吻合术后复发患者,1眼为合并鼻窦炎患者,总有效率为92.85%(26/28),对2例无效患者给予鼻内镜下清理闭锁造孔处,重新置管,已随访半年,恢复良好。

3 讨论

慢性泪囊炎为眼科常见病症,以女性为多[1]。既往传统的方法为Toti在1904年首次采用的鼻外经皮行泪囊鼻腔吻合术,该术式为以后临床广泛应用,并有较好的临床效果。但术后常遗留面部瘢痕,尤其有瘢痕体质的患者,其鼻根部形成瘢痕畸形,导致容貌受损;手术操作较复杂。近年来,随着解剖影像及鼻内镜技术的飞速发展,为该类手术的实施提供了更有效的保证,与传统手术相比,鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术已显示出其明显的优点[2-4]。

鼻外行泪囊鼻腔吻合术失败的患者再次经皮泪囊鼻腔吻合,因创口组织瘢痕粘连,手术操作复杂,术后易再次粘连失败,经鼻内镜行泪囊鼻腔造孔术,术野清晰,且因前期手术已有骨孔,再次手术只需内镜下切除泪囊之内壁瘢痕及肉芽组织,放置扩张管即可,简单快捷。该组 3例经鼻内镜手术治疗,取得成功。

鼻外鼻腔泪囊吻合术对小泪囊患者预后差,而鼻内镜下经鼻内行泪囊鼻腔造孔术充分切除泪囊内壁,放置扩张管,可有效预防瘢痕挛缩时造成的造孔闭锁。该组 1例患者即为小泪囊,经鼻外鼻腔泪囊吻合术后复发,经鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术后治愈。

鼻腔、鼻窦疾患或解剖异常往往可导致手术失败[5-6]。鼻息肉,中鼻甲肥大、气化及反向弯曲,鼻窦炎、鼻中隔偏曲均妨碍手术操作,影响术后造孔处通畅及上皮化,而行鼻内镜下鼻内手术可同时清除鼻腔鼻窦病变,解除引起鼻泪管堵塞的鼻部因素,可保证手术成功,并减少多次手术给患者造成的痛苦。

鼻内镜下经鼻内行泪囊鼻腔造孔术具有进路设计合理,方法简便快捷,损伤小,面部无瘢痕,可避免鼻外手术损伤内眦部血管、韧带,保留了原有的泪囊功能;术中以钩突为后界,可避免眶内损伤。此外,术中可同时处理鼻腔鼻窦病变,为治疗慢性泪囊炎的各种手术失败后的再手术提供了机会。

[1] 上海第一医学院眼耳鼻喉科医院.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1977.

[2] 周 兵.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉头颈外科,1994,1(2):80.

[3] 许 庚,李 源.经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,1995,19(2):80-82.

[4] 黄仪平,吴凌云,袁红波.鼻内窥镜行泪囊鼻腔造孔治疗慢性泪囊炎[J].实用医学杂志,1999,15(5):417.

[5] McDonogh M,Meiring JH.Endoscopic transnansl dacryocysto-rhinostomy[J].JLaryngollotol,1989,103(6):585-587.

[6] MetsonR.The endoscropic approach for revision dacryocysto-rhinostomy[J].JLaryngoscope,1990,100(12):1 344-1 347.