序贯治疗食管静脉曲张破裂出血疗效分析

(江苏省昆山市第一人民医院消化科,江苏昆山,215300)

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,近年来内科对该出血的处理有许多进展,一方面,技术和器械的发展增加了出血治疗的手段,包括内镜检查技术以及内镜下的曲张静脉套扎术;另一方面,新的高效药物开发如生长抑素及其类似物减少了药物的并发症。本院消化科自2003年7月～2009年12月,序贯治疗食管静脉曲张破裂出血38例,现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共38例,男 28例,女 10例,年龄 28～75岁,平均(54±10)岁,均经胃镜确诊为食管静脉曲张破裂出血。全部病例中肝炎后肝硬化24例,酒精性肝硬化4例,血吸虫性肝硬化10例,11例患者为首次出血,其余患者有多次出血史,3例已行脾切除术,6例出现低血容量性休克,按我国目前内镜分类法,其食管静脉曲张均属重度。

1.2 治疗方法

所有患者先予纠正低血容量治疗。同时奥曲肽0.1mg静脉注射后继以25～50μg/h静脉注射泵维持,或生长抑素250μg静脉注射后继以250μg/h静脉注射泵维持,30min后如还有活动性出血即给予三腔二囊管压迫止血。三腔二囊管使用前先做好充气试验,证明无漏气后,即抽空气囊,涂上石蜡油,插入胃内50～60 cm,抽得胃内容物为止,向胃气囊注气200～220 m L,将管向外抽提至有轻度弹力时将管子拉紧,再向食管气囊注气100～120m L,外挂0.5 kg重物牵引三腔二囊管,观察出血情况,出血停止后24 h拔掉三腔二囊管,行静脉套扎术。

套扎方法:患者咽部局部麻醉,如无禁忌行异丙酚静脉麻醉,进镜尽量吸净胃内血液,了解食管静脉曲张情况,观察静脉曲张程度、颜色。本院采用Boston公司产的7连环套扎器,安装结扎器后,对准结扎部位,持续负压吸引至视野一片红色,拉紧套圈。操作中必须注意调整内镜对准靶血管后,启动负压吸引待视野呈红色时将皮筋推入被吸引的靶静脉瘤根部,结扎的静脉球呈紫色,结扎成功。术后24h内禁食禁水,1周内进流质软食,2次套扎时间间隔2～3周。

1.3 疗效判断及结果

患者不再呕血及便血,生命体征平稳,无发生早期再出血,无死亡及严重并发症发生为治疗有效的指标。结果本组38例患者全部有效,无1例死亡及严重并发症发生,其中1例发生轻度吸入性肺炎,经抗炎治疗后恢复,11例患者套扎后出现胸骨后不适,未作特殊处理症状自行消失。

2 讨 论

肝硬化食管静脉曲张出血是肝硬化患者死亡的主要原因。急性出血病死率30%～60%,无正规预防再出血治疗则再出血率60%～70%[1]。控制急性出血及预防再出血治疗是降低死亡率的关键。

生长抑素及其类似物的止血作用机制是直接作用于血管平滑肌,减少内脏循环血量,门脉血流量及门脉压力下降,另外也减少酸性胃内容物反流,保护食管内凝血块[2]。近年来国内外使用生长抑素,发现其能有效地控制食管静脉曲张破裂出血,疗效与静脉滴注大剂量垂体后叶素或气囊压迫止血相当,无明显不良反应。但仍有一部分患者效果不佳,有活动性出血,需用其他方法治疗。

内镜下食管静脉曲张套扎治疗(EVL)已逐渐应用于预防和治疗食管静脉曲张破裂出血,因其创伤小、作用明显、术后恢复快等优点,近年来在临床广泛推荐,同时患者也易于接受[3]。食道静脉曲张破裂大出血时,食道和胃腔内充满血液,且患者生命体征不稳,大量失血致静脉塌陷,此时急诊进行EVL,视野不清楚,不易使静脉完全结扎,当患者血容量和静脉压恢复时,可能会再次出血。

三腔二囊管压迫是控制食道静脉曲张破裂出血的有效的方法,患者经三腔二囊管压迫与扩容后,出血基本停止,血压稳定,此时进行静脉套扎,不仅视野清晰,能清楚判断出血部位并确定套扎的最佳位置,而且由于静脉压恢复,静脉充盈,易使静脉完全结扎,有效地防止了再出血的发生。

我国肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识(2008,杭州)指出,在控制活动性曲张静脉出血后,应该用经内镜方法消除曲张静脉。EVL是一线治疗方法,建议对每一曲张静脉在每1-3周的间期反复套扎,直到曲张静脉消除。然后每隔3个月复查第2～3次胃镜;以后每6～12个月进行胃镜检查,如有复发则在必要时行追加治疗[4]。

食管静脉曲张出血急诊手术死亡率50%～80%[1],故应先采取非外科措施控制出血,把急症手术转为择期手术。以上38例患者从治疗的结果来看,序贯治疗可为此类患者进一步的择期手术创造了条件。

[1] 曾民德.食管静脉曲张出血的预测及其治疗对策[J].中华肝脏病杂志,1998,2:65.

[2] Harris AG.Octreotide in the treatment ofdisordersof thegastro-intestinaL tract[J].Orug investigation,1992,4:9.

[3] 黄留业,周福润,刘运祥.食道静脉曲张内镜结扎术近期再出血相关因素的分析与对策[J].中华消化内镜杂志,2002,19(3):172.

[4] 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识(2008,杭州)[J].中华消化杂志,2008,28(8):551.