清洁间歇导尿相关性感染因素分析及护理研究进展

李烟花，张晓萍，顾春红

(第二军医大学附属长征医院，上海200003)

间歇导尿分为无菌性间歇导尿和清洁性间歇导尿(clean intermittent catheterization，CIC)。1971年Lapides将CIC应用于脊髓损伤(SCI)患者膀胱排尿功能障碍的治疗，取得了良好的临床效果[1]。CIC即指在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法[2]。许多研究表明，神经性排尿功能障碍者长期应用CIC能免除留置导尿的不便，并能显著降低尿路感染(urinary tract infection，UTI)及其他并发症的发生率，使患者生存得更长久，生活质量得到改善。因此，CIC已成为目前公认的SCI患者科学的尿路管理方法。然随着CIC广泛应用于临床实践及家庭康复护理，仍出现不少与CIC相关性尿路感染的病例，这无疑成为CIC护理实践中的一大弊端。为了探讨针对由CIC引起的尿路感染及其预防与控制的有效措施，我们对CIC相关性感染因素作了大量研究，现综述如下。

1 UTI的诊断标准

①发热;②尿常规检查，白细胞＞10个/高倍视野;③细菌培养有致病菌，细菌计数＞10 CFU/mL[3]。菌尿的诊断标准为取0.1 mL中段尿液，接种于直径9 cm的平皿上，37℃温箱培养24 h做细菌计数。细菌数＞3万CFU/mL为菌尿。无症状性菌尿指尿培养或尿常规虽为阳性，但患者无白细胞计数升高和发热等感染表现。

2 CIC相关性感染因素分析

2.1 病原学研究正常情况下泌尿系统是一个无菌环境，由于尿管的插入或留置，有可能将外部病原菌带入;同时，也因局部机械防御功能的破坏，削弱了尿道黏膜对病原菌的抵抗力，致使病原菌容易逆行至泌尿系引起感染。据文献报道，感染的病原菌构成比，由高到低依次为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌，其中大肠埃希菌、白念珠菌和表皮葡萄球菌是引起尿路感染的主要病原菌[4]。单例患者发生多菌感染的现象也很普遍，因此在实施CIC护理过程中，除连续监测菌尿症发生情况的同时，还应根据实验室药敏试验结果选用或更换抗菌药物，避免菌群的频繁变化。

2.2 CIC尿管材质与型号

2.2.1 CIC尿管材质临床上各种体内植入医疗器械如导尿管、深静脉导管、气管插管等表面容易形成细菌生物膜(biofilm，BM)，造成导管相关感染[5]。导尿管表面生物膜形成是导管相关感染的主要原因。现在导尿管的材质选择有橡胶、乳胶、塑料或硅胶等多种材料，有研究表明，橡胶导尿管发生尿路感染者占22%，而硅胶导尿管仅为2%[6]。李鹏翔等[7]研究表明，硅胶导尿管组织相容性大，头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软对黏膜刺激小，毒性很小。硅处理乳胶导尿管、塑料导尿管毒性中等;橡胶尤其是白橡胶导尿管具有较大的毒性[8]。

2.2.2 CIC尿管型号尿管过粗易增加对尿道或膀胱的刺激，诱发不适和膀胱痉挛;过细则容易堵塞，造成引流不畅，造成尿道阻塞，这些是构成UTI发生的潜在因素，因此我们要根据具体情况选择适宜的尿管型号。

2.3 CIC操作过程作为一种侵袭性操作，CIC实际上是为细菌进入机体提供了一个通道，所以在导尿时尽量做到清洁，切断可能引起细菌入侵的途径，这无疑是预防尿路感染发生的关键步骤之一。另一方面，执行CIC操作时一定要动作轻柔，因为导尿管的机械刺激可能损伤尿道黏膜，容易引起下尿路感染。

2.4 残余尿量的测定残余尿量过大，膀胱处于长期未及时排空状态，是SCI患者易引起尿路感染的危险因素。间歇性导尿时间的调整与掌握要根据残余尿量的情况而定，预防因尿液长期潴留膀胱引起感染。

2.5 机体免疫力CIC引起感染也与患者自身的抵抗力密切相关。有些患者年老体弱、自身免疫功能低下，或伴有其他基础疾病，如慢性呼吸系统疾病、糖尿病，患者在实行CIC期间容易发生菌尿症。

3 CIC的护理进展

3.1 合理选择导尿管临床应用中，同型号的男女导尿管粗细相同，而男性导尿管比女性导尿管长15 cm。根据患者情况选择最小管腔的导尿管，但必须有良好尿流为前提以减少导尿管对尿道壁的刺激。因此，CIC一般成年男性患者选用F10～F14号尿管，成年女性选用F12～F16号尿管。导尿管插入端为圆端并带有2个或3个侧孔，此类导尿管更利尿液引流且能减少尿道黏膜的机械损伤。在导尿管材质方面，因某些尿管具有抗菌特性而可以反复使用;某些尿管具有亲水特性和自身润滑作用[9]。纯硅胶类导管表面不易形成细菌生物膜，造成尿路感染的发生率低，因此，家庭经济条件许可情况下，建议患者采用纯硅胶导尿管或硅化乳胶导尿管。据国外研究均表明，具有亲水材料涂层的导尿管(即超润滑导尿管)可以显著减少SCI患者泌尿系统感染的发生率，并显著提高患者的舒适度[10-12]。但其价格较为昂贵，在国内尚未得到广泛推广。

3.2 严格清洁有效操作方法清洁原则贯穿CIC操作的始终，操作前做好无菌物品准备，遮挡患者，注意减少暴露。教会患者及其家属按清洁洗手步骤图洗手，洗手时间大于5 min并待干。按顺序消毒会阴部，一次一个棉球，操作过程中一旦出现物品污染应立即更换，不可继续使用。导尿完毕后缓慢拔出尿管，擦净会阴部，穿好衣裤。由于生理解剖同男性患者不同，女性患者在自行CIC的过程中需要准备一面镜子或者特殊可以帮助患者看到尿道外口的导尿管[13]，如在导尿管尾端配制一个小小的反光镜，以便能更好的做到一次插入成功。操作时所采取的体位也很重要，方玉美等[14]的研究表明，侧卧位是CIC患者所应采取的最佳体位。因为侧卧位有以下优点:①效果更明显，能有利于膀胱更好地排尽尿液;②舒适感更强，尤其针对于腹部或髂骨手术的患者可减轻其不适及痛苦;③操作更方便，有利于患者更好的看到尿道口;④适宜范围广，各种类型的膀胱、患者年龄、性别或受伤时间都不受影响。尿管插入的长度因其无须留置，为减少尿道黏膜机械损伤以见流畅尿液流出即止，无需如传统导尿操作中的见尿再进1～2 cm，以减少对膀胱的进一步刺激。润滑剂可以选择凝胶或者水溶剂，具有局部麻醉作用的润滑胶亦可。对于经济条件不允许的患者，可以选择用油甚至灭菌用水对导尿管进行润滑，但前提是保证尿管进入顺畅，患者对尿管缓慢插入无不适感。

3.3 加强膀胱功能训练目前临床上广泛认为，应在导尿前30 min应进行膀胱功能康复训练[15]。目的在于改善SCI患者的逼尿肌与尿道外括约肌协同失调现象，并且可以使痉挛性膀胱具有一定的储尿功能，而建立一定的排尿节律。膀胱功能训练的方法有:寻找、刺激排尿反射的触发点，即“扳机点”，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎头部及扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射[16]。增加腹部力量来提高膀胱压力并使膀胱颈开放而引起排尿的屏气法;适当手法挤压膀胱的手压法。在功能训练过程中应关注患者感受，如果出现全身冷汗、血压上升、头部不适，甚至颈前区皮疹等自主神经过度反射的症状时，需马上停止训练，立即进行CIC术。

3.4 增强患者自身素质

3.4.1 心理护理有研究显示，CIC的患者的心理疾病的发生率明显高于健康人，而且心理问题成为决定患者是否能够坚持应用CIC术来解决膀胱功能障碍的重要影响因素之一[17]。因此，我们应让该类患者的社会支持力量变得厚实、坚定，做好家属的心理工作。另一方面尽可能提供较多的相互交流条件与平台，讲解成功案例，让事实指引前进方向。另一方面，为减少患者对CIC护理操作的不确定感，我们有目的地开展对该类患者的居家康复护理。从入院时即开始“一对一”(1名护士负责1个患友家庭)的居家康复培训，并要求患者及家属在出院前参与我们的居家康复护理考核，不达标者加强指导与训练，重点培训，以达到能科学无误地为患者实施清洁间歇导尿居家护理的目的。

3.4.2 患者身体抵抗力很明显，自身抵抗力是防御感染的重要保障。患者应积极治疗及预防慢性呼吸系统疾病、糖尿病等基础病，增强营养摄取，多进行自身恢复的功能锻炼。

3.4.3 生活习惯的培养培养患者认真执行定时定量饮水和定时排尿的习惯:每日进水为1 500～2 000 mL为宜，一般在早、中、晚各进水约400 mL，10时、16时、20时各进水约200 mL。导尿时间为1次/4～6 h，每日不超过6次，每次导尿不超过500 mL。要求患者保持良好的卫生习惯，每日清洗会阴2次。指导家属或患者记录自行排尿量、手法排尿量、导出尿量等。两次导尿之间能自主排尿＞100 mL、残余尿＜300 mL者每6小时导尿1次;2次导尿之间能自主排尿＞200 mL、残余尿＜200 mL者每8 h导尿1次;残余尿＜100 mL或为膀胱容量20%以下时停止导尿[18]。

3.5 注重尿液细菌培养监测对SCL患者应反复进行健康教育，使患者树立泌尿系统终身护理的意识。治疗前后进行膀胱容量和残余尿量检测，保持膀胱容量，减少残余尿量。预防膀胱内压过高导致的逆行感染。泌尿系统的并发症常常是隐匿的，没有典型的症状[19]。出院患者应该每年定期进行泌尿系统常规检查，定期做尿细菌培养，以便早发现、早处理各种泌尿系统并发症，提高患者的生活质量。

4 小结

CIC是SCI膀胱排尿功能障碍患者居家照顾中不可或缺的护理操作，在现代居家护理中发挥着越来越重要的作用。为了让CIC这一护理操作能更多地发挥它的有利性，尽量减少其引起尿路感染的概率，我们需要真正做到硬件设施与软件技术一起发展:一方面，给该类患者开发出更实用且实惠的优质产品;另一方面，创造机会，为患者及家属提供科学合理的护理培训，让他们树立起对患者居家护理康复的信心。

[1]常赛男，王红红.脊髓损伤患者清洁间歇导尿的护理进展[J].检验医学与临床，2009，6(14):1197-1198.

[2]吴志文，刘雪梅，刘根林，等.脊髓损伤患者的清洁间歇导尿[J].中国康复理论与实践，2003，9(2):91-93.

[3]郑红云，赵超勇，夏艳萍，等.脊髓损伤后导尿管留置时间对膀胧功能的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(6):433-434.

[4]陈红花.导尿管相关尿路感染危险因素调查分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18(9):1276-1278.

[5]兰萌，韦莉萍，周洁，等.3种导尿管材料形成细菌生物膜的对比研究[J].护理学报，2008，15(8):4-6.

[6]张颖，曹艳君.导尿、留置导尿管引起尿路感染的预防对策[J].中国当代医药，2009，16(19):181.

[7]李鹏翔，贺金传，乔矢愚.导尿管毒性的实验研究[J].临床泌尿外科杂志，1997，12(3):176-178.

[8]于晓红，赵士玲，巩新华.硅胶与橡胶导尿管引起尿道炎症的对比分析[J].齐鲁护理杂志，1998，4(5):27-28.

[9]熊宗胜，高丽娟，赵超男.间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践，2003，9(4):223-225.

[10]Woodbury MG，Hayes KC，Askes HK.Intermittent catheterization practices following spinal cord injury:a national survey[J].Can J Urol，2008，15(3):4065-4071.

[11]De Ridder DJ，Everaert K，Fernandez LG，et al.Intermittent catheterisation with hydrophilic-coated catheters(SpeediCath)reduces the risk of clinical urinary tract Infection in spinal cord injured patients:a prospective randomised parallel comparative trial[J].Eur Urol，2005，48(6):991-995.

[12]Stensballea J，Loomsb D，Nielsenb PN，eta1.Hydrophilic coated catheters for intermittent catheterisation reduce urethralmicro trauma:aprospective，randomised，participant—blinded，crossover study of three different types of catheters[J].Eur Urol，2005，48(6):978-983.

[13]刘菁.外伤性截瘫患者自我间歇导尿的康复指导[J].实用临床医学，2007，8(3):130.

[14]方玉美，范莹萍，郭铁英.脊髓损伤患者间歇性导尿体位探讨[J].实用护理杂志，1996，12(5):200.

[15]常赛男，王红红.脊髓损伤患者清洁间歇导尿的护理进展[J].检验医学与临床，2009，6(14):1197-1198.

[16]尤佳，唐金树，杨艳平，等.间歇清洁导尿在脊髓损伤患者膀胱功能障碍中的应用研究[J].护理研究，2007，21(5A):1145-1147.

[17]尤佳，唐金树，杨艳平，等.间歇清洁导尿在脊髓损伤患者膀胱功能障碍中的应用研究[J].护理研究，2007，21(5):1145-1147.

[18]李红梅，间歇导尿术在脊髓损伤患者中的应用[J].解放军护理杂志，2006，23(11):64-65.

[19]袭法祖.外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1990:33.