病案信息误致医疗纠纷败诉的原因分析

刘召平，于莉莉，李 霞，李宝华，杜 倩，张 霞

随着《医疗机构病历管理规定》的颁发和应用，对病案的书写和妥善保管提出了更高的要求。因此病案的书写和保管是预防和减少医疗纠纷的一个重要举措，也是处理好医疗纠纷的重要保证。根据近几年笔者所在医院病案管理实践，现将容易导致医疗纠纷败诉的几个方面和应对措施归纳如下。

1 病案信息有误导致医疗纠纷败诉的几个方面

1.1 病历中患者基本信息填写有误 ①个别患者因私利等原因有意制造虚假信息；②工作人员工作不细致造成，比如：姓名、身份、单位、籍贯等信息填写不规范、不准确、不完整；③主要疾病诊断选择错误；④损伤、中毒的外部原因、院内感染漏填、治疗结果填写错误等都有可能因此造成纠纷。

1.2 病历书写缺乏法制意识 ①各种记录不及时、不规范、描述不准确，有抢救医嘱无抢救记录，关键字的错误导致所表达的内容完全不对，如“左”写成“右”，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中因举证不利造成败诉的严重的后果；②患者及家属的知情权没有得到重视，医、患之间缺少沟通；③病历资料收集不及时，把关不严谨。

1.3 病历记录不真实 前后矛盾，出入很大；同一份病历，一个名字签名两种笔迹；所要求填写的内容与实际填写不符，比如，手术者签名栏中不是手术者本人签名；病历中任意涂改，造成病历失真。

1.4 病历资料不完整 病历归档时，各种检查报告单和相关内容未按时随病历归档，容易造成丢失和损坏。……