特异性免疫吸附治疗对肾移植受者群体反应性抗体水平的影响

李丹丹，孟建中*，周春华，刘文渊，于 颖，王素霞，高 飞

(1济南军区总医院，济南250031;2中国人民解放军海军总医院)

免疫高敏即体内群体反应性抗体(PRA)水平较高患者的肾移植术效果较差，原因为高水平PRA可促使患者产生超急性、加速性、急性排斥反应，直接导致移植物丧失或缩短移植术后肾存活时间;对高水平PRA患者进行预处理并使其达到可接受肾移植术的程度为目前全球性难题［1］。国内外学者报道了不少降低高PRA水平的措施［2］，如应用抗人体淋巴细胞球蛋白、抗人体T淋巴细胞抗体、新型免疫抑制剂等，但均因毒副作用较大而使临床应用受限。2003年3月～2010年3月，我们对32例高致敏(PRA阳性率＞25%)拟行肾移植受者应用特异性免疫吸附(IA)治疗降低PRA水平，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为拟施行肾移植手术的高致敏受者32例(观察组)，男13例，女19例;年龄(43.2±12.5)岁。其中初次行肾移植术26例，二次移植术5例，三次移植术1例;PRA阳性率为25%～98%(58%±29.7%)，其中98%～51%5例、50%～40%15例、39%～25%12例。入组标准:患者或委托人对治疗方案(经医院医学伦理委员会批准)均签署知情同意书;无感染、系统炎症性疾病、糖尿病、肿瘤，近3个月内无输血及免疫抑制剂治疗史。另选30例健康献血员为对照组，男13例，女17例;年龄(41.3±12.1)岁。两组一般资料具有可比性。

1.2 特异性IA治疗 通过动静脉内瘘建立血管通路，常规肝素抗凝，应用单柱免疫吸附装置(日本)分离血浆并引入免疫吸附器进行吸附，其中体外循环血流量为90～150 ml/min，分浆流量为30～50 ml/min，吸附15min后即用生理盐水将血浆回输体内;其后再生吸附柱，以甘氨酸洗脱液(pH值2.2)洗脱黏附蛋白，磷酸平衡液(pH值7.4)中和洗脱液，缓冲液(pH值7.0)冲洗至吸附柱内pH值恢复到7.0时开始下一循环吸附治疗;每次治疗重复循环使用吸附柱15次，时间10～12 h，治疗目标为累计血浆循环量达6 000～9 000 ml。上述治疗每周1次，4次为一个疗程，共治疗7～8个疗程。

1.3 血浆PRA-IgG水平检测 对照组及观察组治疗前、疗程结束后均抽取空腹静脉血，采用莱姆德抗原板［LAT，包含21种HLA-A抗原、42种人类白细胞抗原(HLA)-B抗原、18种HLA-DR抗原和7种HLA-DQ抗原］，以ELISA法检测血浆PRA及HLA抗原。在包被了HLA抗原的Terasaki微孔板中分别加入10 μl稀释的受者血清或阳性对照血清，室温孵育1 h，甩干血清，缓冲液洗涤2次;每孔中加入10 μl稀释的酶联抗人IgG抗体，室温孵育40min，洗涤;每孔加入10 μl底物液，37℃避光孵育10～15min;每孔加入5 μl终止液，酶标仪上读板;将60余个HLA-A、HLA-B抗原简化为20个公共表位，其PRA结果通过四格表连续分析，由SPSS9.0统计软件作χ2检验，有统计学意义(P≤0.05)的结果作为患者的抗体公共表位。

1.4 其他指标观察 包括特异性IA治疗不良反应;肾移植手术情况;术后排斥反应发生情况及随访血浆PRA阳性率变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包进行统计学处理。计量资料用±s表示，行独立样本t检验及配对t检验;率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆PRA-IgG水平 观察组治疗前后血浆PRA-IgG分别为(62.50±6.64)、(25.4±3.12)g/L，对照组血浆 PRA-IgG为(5.17±3.46)g/L，观察组治疗前后均显著高于对照组，且治疗后显著低于治疗前，P均＜0.05。

2.2 其他指标 ①不良反应:发生吸附柱超敏反应1例(3.12%)，表现为面部潮红、心悸、舌发麻、血压下降，经终止吸附、改行血液置换及应用地塞米松、异丙嗪后缓解。②肾移植手术情况:特异性IA治疗后29例(90.62%)血浆PRA阳性率＜12%，其中28例(87.5%)顺利接受肾移植术;1例三次移植患者虽血浆PRA阳性率自38%降至3%，但术中发现髂外、腹主动脉血管壁发生严重硬化、狭窄无法吻合移植肾而中止手术。③术后排斥反应发生情况及随访血浆PRA阳性率变化:肾移植术后均未发生超急或急性排斥反应，肾功能均恢复正常;23例获术后4～36个月随访，复查PRA阳性率为0～5%，一般情况良好。

3 讨论

机体外周血PRA水平反映其HLA致敏状态，对肾移植术后排斥反应和移植物的长期存活均有明显影响［3］。目前认为PRA水平异常增高与输血、女性妊娠、移植、感染和自身免疫性疾病等因素有关［4］;体内一旦产生PRA大多需较长时间才能消失，可使许多渴望行肾移植术的患者失去手术机会、甚至死亡。新近研究表明，采用良好的HLA配型可减少高致敏受者肾移植术后排斥反应、提高移植物存活率［5］;但当受者PRA阳性率≥50%时，供者很难避开与受者HLA抗体特异性相对应的抗原;加之HLA抗体多态性及供肾来源不足，得到HLA配型良好供肾的方法在临床实施中有很大难度。

近年来，特异性IA治疗逐渐受到临床重视。其原理如下:吸附系统中的葡萄球菌蛋白A可与患者血浆中PRA-IgG型抗体发生可逆性、pH值敏感性结合，即pH值降至2.3～2.5时蛋白A可与所结合抗体解离，有利于洗脱清除被吸附的抗体;pH值调整到7.0时，蛋白A则恢复吸附血浆中PRA-IgG的能力，且随循环次数增加血浆PRA-IgG清除率升高。本研究显示，观察组治疗前后血浆PRA-IgG水平均显著高于对照组，且治疗后显著低于治疗前;仅1例对特异性 IA治疗发生过敏反应;28例(87.5%)顺利接受肾移植术;肾移植术后均未发生超急或急性排斥反应，肾功能均恢复正常;23例获术后4～36个月随访，复查PRA阳性率为0～5%，一般情况良好。提示特异性IA治疗可有效降低肾移植术受者血浆PRA-IgG水平，为具有免疫性高危因素患者创造一个交叉配型阴性、低PRA的“窗口”时间，有利于提高其肾移植术成功率。可能机制:特异性IA治疗每次处理循环血浆量达6 000～9 000 ml，可促进血浆PRA-IgG清除;还可避免输入血制品导致的免疫细胞激活、感染及蛋白过敏，有利于提高肾移植手术成功率［6］。值得注意的是，特异性IA治疗虽可清除外周血中已经存在的致敏抗体，但体内合成和分泌抗体的免疫致敏细胞和免疫记忆细胞并未清除，再次受到相同抗原刺激时还可再次发生免疫应答反应。因此，在肾移植术前除应对高致敏患者进行特异性IA治疗外，尚需制定相应的免疫抑制维持方案及良好的HLA配型等综合策略。

［1］李留洋，林民专.HLA配型在致敏受者肾移植中的应用研究［J］.中华器官移植杂志，2000，21(4):196-198.

［2］Xue F，Zhang ZJ，Han LZ，et al.Immune cell functional assay in monitoring of adult liver transplantation recipients with infection［J］.Transplantation，2010，89(3):620-626.

［3］Cadillo-Chavez R，de Echegaray S，Santiago-Delpin EA，et al.Assessing the risk of infection and rejection in Hispanic renal transplant recipients by means of an adenosine triphosphate release assay［J］.Transplant Proc，2006，38(3):918-920.

［4］Thai NL，Blisard D，Tom K，et al.Pancreas transplantation under alemtuzumab(Campath-1H)and tacrolimus:Correlation between low T-cell responses and infection［J］.Transplantation，2006，82(12):1649-1652.

［5］Kowalski RJ，Post DR，Mannon RB，et al.Assessing relative risks of infection and rejection:a meta-analysis using an immune function assay［J］.Transplantation，2006，82(5):663-668.

［6］Gautam A，Fischer SA，Yango AF，et al.Cell mediated immunity(CMI)and post transplant viral infections-role of a functional immune assay to titrateimmunosuppression［J］.Int Immunopharmacol，2006，6(13-14):2023-2026.