264例心力衰竭患者地高辛血药浓度监测及中毒情况分析

张治然，石 焱，曹庆柱，王子剑

(1中国人民解放军第210医院，辽宁大连116021;2大连医科大学)

地高辛为强心苷类药物中的一种，临床主要用于治疗充血性心力衰竭、心房颤动、心房扑动、室上性心动过速等。2004年12月～2008年2月，我们对264例心力衰竭患者行地高辛血药浓度监测，旨在指导临床合理使用地高辛，减少毒性反应。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为264例同期行地高辛治疗的充血性心力衰竭患者，男237例，女27例;年龄64～96(76.48±8.69)岁。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病101例，风湿性心脏病56例，高血压性心脏病45例，肺源性心脏病41例，扩张型心肌病15例，其他6例;按NYHA分级心功能Ⅱ～Ⅳ级。264例患者均予地高辛及其他抗心衰药物治疗，其中地高辛口服维持量0.125～0.25mg/d，服药时间超过5个半衰期(地高辛达稳态血药浓度)。

1.2 地高辛血药浓度监测 均于末次给药后8 h取静脉血2 ml，离心取血清300 μl，加蛋白沉淀剂300 μl后混匀、离心，取上层清液。采用快速血药浓度监测仪(FDxFx)以荧光偏振免疫法(FPIA)测定地高辛血药浓度，标准曲线范围为0～5.0 ng/ml，在95%置信区间内最低检测浓度为0.2 ng/ml，日内及日间相对标准偏差(RSD)均＜8%，符合生物样品分析方法。以0.8～2.0 ng/ml为有效血药浓度［1］。

1.3 心力衰竭缓解及地高辛中毒判定 ①心力衰竭缓解:心功能改善至I级或以上。②地高辛中毒:服药过程中出现其他原因不能解释的恶心、呕吐、厌食等消化道症状，中枢神经系统症状及视觉障碍、心律失常等，停药或减量后症状消失或减轻。

2 结果

264例患者中地高辛血药浓度＜0.8 ng/ml者88例，均无中毒表现，17例心功能有所改善;0.8～2.0 ng/ml者138例，其中7例有中毒表现，心功能均改善;＞2.0 ng/ml者38例，其中29例有中毒表现，12例心功能改善。地高辛中毒症状表现为心律失常23例、胃肠道反应(恶心、呕吐)10例、视力模糊(黄绿视)3例，在地高辛减量或停药后均有所减轻或消失。

3 讨论

目前，洋地黄类药物在心功能不全治疗中具有无可替代的作用，其中以地高辛的应用最为广泛。地高辛的药物动力学个体差异很大，且影响因素很多，包括患者年龄、性别、疾病状态、联合用药、体质量、遗传因素、吸烟、饮酒及药物生产厂家、批次等。肝功能异常对地高辛血药浓度无明显影响，因仅5%～ 10% 的药物进入肝肠循环［2，3］;心、肾功能异常对地高辛血药浓度影响显著，主要原因为心功能Ⅲ～Ⅳ级时心脏泵血不足，自主神经系统和肾素/血管紧张素系统被激活，血中去甲肾上腺素水平升高，使肾血流量和外周血流量减少，地高辛表观分布容积变小，血中浓度不断蓄积升高;地高辛主要以原形由肾脏排泄，肾功能不全时地高辛肾清除率下降，半衰期可延长至46～72 h，血药浓度升高。此外，内源性地高辛样免疫活性物质(DLIS)可能造成地高辛血药浓度测定结果偏高。DLIS是由人体下丘脑分泌的一种具有洋地黄样生物活性的内源性物质，正常情况下其血清浓度低于常用的地高辛免疫测定方法的检测限。但血容量扩张、心功能不全患者血清DLIS浓度显著升高，此时测定地高辛血药浓度可出现假性增高，此亦可能是地高辛用量个体差异大、治疗量与中毒量发生重叠的原因之一。

本研究显示，38例患者地高辛血药浓度＞2.0 ng/ml，其中29例有中毒表现。原因可能为联合用药(24 例)［4～6］、肝肾功能不全(8 例)、服药量过大 2例、其他4例(如临时加用其他洋地黄制剂、患者擅自停药或加大剂量)。此外，本组血药浓度在0.8～2.0 ng/ml者中亦有7例出现中毒表现。提示地高辛治疗浓度与中毒浓度存在一定的重叠性［7］，临床用药时应综合考虑患者病情，及时进行血药浓度监测。笔者体会，老年心力衰竭患者使用地高辛治疗过程中药物谷浓度不宜过低、峰浓度不宜过高，剂量宜自0.125mg/d开始，通过临床观察及血药浓度监测再逐渐加大剂量。

综上所述，心力衰竭患者应用地高辛治疗时，应综合考虑其生理病理状况及药物相互作用等多方面因素，以提高疗效并减少中毒反应发生。

［1］徐立根.地高辛免疫分析质量控制与血药浓度监测［J］.放射免疫学杂志，2004，17(1):35.

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［6］印绮平，王宏图，张静华.地高辛的药物相互作用及其机理［J］.现代应用药学，1997，14(1):1.

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