23例胸锁关节脱位患者的局部解剖及改良式张力带法胸锁关节固定术治疗观察

张 伟,牛美兰

(黄河科技学院医学院,郑州 450063)

胸锁关节脱位是一种比较少见的关节脱位,分前脱位与后脱位两类。胸锁关节脱位的治疗方法较多,目前仍以手术治疗为主,手术复位后常采用张力带法胸锁关节固定术治疗,但往往固定不牢,造成脱位复发、疼痛、半脱位畸形等并发症[1,2]。为改善张力带法胸锁关节固定术的疗效,并为其临床应用提供解剖学方面的参考依据,2005年 1月 ～2010年 6月,我们对收治的 23例胸锁关节脱位患者采用改良式张力带法胸锁关节固定术治疗,术中观察了患者的局部解剖,术后进行了疗效随访。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胸锁关节脱位患者 23例,男 14例,女 9例;年龄 17～54岁。其中胸锁关节前脱位19例,后脱位 4例;左侧胸锁关节脱位 10例,右侧13例。患者就诊距受伤时间间隔为 1～17 h。所有病例胸部正位 X线摄片见两侧胸锁关节不对称,存在显著突出畸形。胸锁关节脱位Ⅲ度 15例、Ⅱ度 8例。23例患者均采用改良式张力带法胸锁关节固定术治疗。

1.2 手术及观察方法 以胸锁关节为中心,弧形切开皮肤,切口稍向两侧游离,并分离出胸锁乳突肌和胸大肌。在骨膜下方剥离并显露锁骨内侧端。切开胸骨柄前方与胸锁关节的肌性结构,向两侧分离骨膜,再向前上方牵引锁骨内侧端,从而显露胸骨的侧关节面。于胸骨柄前表面做与胸骨柄锁切线平行的一条弧线,此弧线与胸骨柄锁的切线距离约为 1.5 cm,将此弧线平均分为三段,上中 1/3与下中 1/3段交点的位置分别为两个进针点。钢针分别从两个进针点向脱位关节面的正中方向钻入,前端暂停留于脱位关节软骨平面,将脱位的关节复位,再分别从胸骨关节面中央穿出,然后钻进锁骨的胸骨端约1.5 cm处,采用模拟术式行张力带胸锁关节固定术。将关节囊缝合,并将肋锁韧带后与胸锁韧带缝合修补。采用钢丝呈双“8”形将钢针攀绕固定。最后剪除多余的钢针,并逐一缝合手术切口。术中暴露胸锁关节时观察其形态,暴露游离出关节面后用游标卡尺测量锁骨关节面、胸骨关节面的左右径与前后径;用量角器测量钢针与两个进针点矢状轴之间的交角。术后对所有病例进行随访。

2 结果

术中观察发现,本组 23例的胸锁关节面呈倾斜状态,并均在胸骨的上方。胸锁关节面的接触面积较狭小,接近胸骨锁骨的一端较大且呈球形,并倾斜向上外方。第 1肋软骨与胸骨锁切迹形成的关节面呈马鞍形状。胸锁关节囊的上下方只有疏松的结缔组织,而其前后方增厚。关节囊周边有锁骨韧带、肋锁韧带与前后胸锁韧带等,关节囊前胸锁韧带较关节囊后胸锁韧带薄弱。胸锁关节被关节腔中的纤维软骨盘完全分隔开。

术中测量发现,本组 23例胸骨关节面的左右径为19.8～26.5(23.4±2.8)mm、前后径为13.7～21.9(14.3±1.9)mm,锁骨关节面的左右径为20.6～26.1(23.9±2.7)mm、前后径为19.5～25.7 (22.5±2.4)mm。23例中钢针与两个进针点矢状轴之间的夹角分别为54.1°～83.5°(平均70.8°)与58.9°～88.4°(平均76.9°)。

术后随访 6个月 ～5 a,本组 23例脱位的胸锁关节位置均良好,未发生再次脱位,外观无畸形,患肢活动自如,活动时无疼痛。

3 讨论

胸锁关节是双平面滑膜关节,与球窝关节类似,由胸骨柄上外侧与锁骨内侧端构成,其关节面基本上均在胸骨的上方,具有较好的稳定性[3]。胸锁关节的稳定结构为厚韧的关节盘,较薄的下部附着于连接胸骨与第 1肋骨的软骨上,而较厚的上部附着于锁骨近端上后面,这使锁骨向下与胸骨牢固地连接,可抵消使锁骨内端向上位移的力[4]。胸锁关节囊前的胸锁韧带较关节囊后的胸锁韧带薄弱,且前胸锁韧带处于胸锁关节的张力侧,承受过大牵拉力时容易断裂。本组 23例的局部解剖结果也支持这一结论。所以,在胸锁关节脱位患者中前脱位比后脱位更为常见,本组胸锁关节前脱位 19例、后脱位4例。

胸锁关节面呈现倾斜状态,其关节面大都位于胸骨的上方且接触面较狭小,使关节不稳定。向后下方的力作用于肩部会通过锁骨并由第 1肋骨作为支点造成杠杆作用,影响胸锁关节的稳定性[5]。机体的呼吸运动会使第 1肋骨升高而抬举锁骨,形成胸锁关节部位的折屈应力[6]。此外,胸锁关节脱位后破坏了关节囊及其周边韧带的正常结构,影响了关节的稳定性。以上诸多因素造成了经手术复位胸锁关节后胸锁关节不易保持复位的临床特点。本组23例用改良式张力带法胸锁关节固定术治疗,术中钢针与两个进针点、矢状轴之间的平均夹角分别为70.8°、74.9°,术后患者胸锁关节位置均良好,术后未发生再次脱位,外观无畸形,患肢活动自如。说明改良式张力带法胸锁关节固定术可消除上述因素的不利影响,获得良好的手术疗效。

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