微创接骨板内固定技术应用锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折

孙正阳，徐爱云

(淮安市第一人民医院分院，江苏淮安223002)

近年来，随着BO理念的推广和内固定技术的进步，应用微创接骨板内固定技术(MIPPO)以锁定加压钢板(LCP)桥接固定成为骨折治疗的一种新的有益的探索。2008年8月～2009年8月，我们应用MIPPO技术LCP治疗胫骨远端骨折21例，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男16例、女5例，年龄20～63岁、平均37.2岁。骨折以AO分型标准，A型5例，B型11例，C型5例，均为新鲜骨折，15例伴有腓骨骨折。其中闭合骨折13例，开放性骨折8例。本组患者均经相关处理至软组织条件良好后行手术治疗，平均伤后9.5 d手术，均采用AO 4.5mm胫骨远端干骺端LCP及螺钉固定，腓骨骨折采用重建钢板固定。

1.2 手术方法 患者于硬膜外麻醉下，平卧于牵引床上，气囊止血带维持，先行腓骨切开复位内固定，再于C型臂X线机监测下通过牵引床或手法牵引闭合复位，必要时小切口切开辅助复位。对于关节面骨折行闭合复位不成功可于胫骨前侧行切开复位以拉力螺钉固定。于内踝尖前上方向近端做一纵行皮肤切口直达骨膜，长3～4 cm，保护大隐静脉，深筋膜下分离，在骨膜与深筋膜间用骨膜剥离器建立软组织通道，钢板近端预弯以贴服内踝，将锁定钢板自皮下，骨膜外推入切口经骨折线沿胫骨前内侧至骨折近端。根据透视调整钢板位置满意，钢板远近端以克氏针临时固定，用一块等长的锁定钢板在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置，各取一切口长0.5～0.8 cm，用带锁导向器固定钢板远近端锁定孔，依次钻孔并用自攻螺钉锁定固定。锁定钢板的两端各拧入3～4枚螺钉。取出临时固定的克氏针。摄片确认骨折对位，钢板螺钉位置及下肢力线有无成角、旋转、长度有无缩短及关节面有无倾斜。缝合切口。

1.3 术后处理 术后小腿石膏托固定，抬高患肢，辅以消肿药物应用，3～7 d拆除石膏进行踝关节功能锻炼。出院后定期复查，根据骨折愈合情况指导功能锻炼及逐渐负重行走，一般术后1个月左右开始部分负重并逐渐参加负重，3个月完全负重。术后定期复查。

2 结果

本组患者平均手术时间82.3 min，术中19例获接近解剖复位，2例达可接受复位，术后手术切口均Ⅰ期愈合，无一例发生软组织并发症。21例均获8～18个月随访、平均15个月，均骨性愈合，愈合时间3～8个月、平均4.5个月。骨折愈合标准为骨折临床愈合及X线显示断端骨痂明显连接，骨折线模糊，有骨小梁通过。采用Tenny-Wiss踝关节功能评分系统［1］，从疼痛、行走、关节活动度及软组织肿胀等方面进行功能评估，优14例，良6例，可1例，优良率 95.2%。

3 讨论

胫骨远端骨折因部位特殊、血运较差、软组织覆盖少且多伴有软组织损伤，传统的手术治疗多遵循AO原则，主要强调骨折固定的稳定性，骨的生物学因素常被忽视，通常手术存在创伤大、应力遮挡、骨折端血供破坏严重及骨折不愈合及延迟愈合等问题。

MIPPO是一种微创手术方式，其核心是尽量避免直接暴露骨折端，应用间接复位技术或轻柔的直接复位技术，最大程度地保护骨折端及其周围的血运，为骨折愈合提供良好的生物学环境。应用小的远离骨折区域的切口，肌肉下、骨膜外插入较长的桥接接骨板以达到相对稳定固定。不强求非关节面复杂骨折的解剖复位，但要求纠正短缩、成角、旋转移位。涉及关节面的骨折必须解剖复位坚强内固定。

MIPPO结合LCP的应用是近年在BO思想指导下发展起来的一项新技术，它是用微小创伤、最小的侵袭、最小的生理干扰达到最佳外科治疗的一种新的外科技术。MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折应注意:①合理选择手术时机，避开组织水肿高峰期，待组织肿胀好转后手术，手术切口尽量远离创伤区域，避开皮伤口等位置，保证在无张力下缝合。应用接骨板和MIPPO技术进行胫骨远端骨折固定，多采用内侧经皮隧道，胫骨内侧软组织薄弱，血运较差，一旦处理不当，则会出现伤口不愈、感染、甚至软组织缺损、钢板外露等严重后果。本组患者均经相关术前处理，软组织条件改善后手术，无一例发生切口及软组织并发症。②腓骨远端骨折的复位固定对于胫骨骨折的复位起到辅助作用，并且加强了LCP的抗轴向力和抗扭转力。因此对于合并腓骨骨折的，我们常规先行腓骨骨折切开复位内固定。③LCP固定应遵循“钢板长跨度、螺钉低密度”原则。内固定的稳定性取决于LCP的轴向强度和扭转刚度，LCP较短会影响内固定后整体结构的轴向强度和扭转刚度［2］。生物力学实验证实每个主要骨折端使用2枚锁钉即可达到力学稳定，但较易发生过载所致螺钉断裂，而骨折端每侧超过3枚锁钉固定后LCP的轴向强度增加就不明显了，当骨折端每侧超过4枚锁钉固定后LCP的扭转刚度同样增加不明显［3］。Gautier［4］等认为对于粉碎性骨折 LCP 的长度尽量达到骨折线长度的2～3倍以上，简单骨折则要大于8～10倍。螺钉密度宜低，螺钉密度小于0.4 ～0.5。Wagner［5］提出以 LCP 桥接固定骨折的指导原则是:断端两侧至少2枚以上锁定螺钉，每侧螺钉至少通过4层皮质，LCP跨越节段粉碎区域处至少空出3个钉孔不予固定以降低钢板局部负荷。这种弹性固定结构可以促进骨痂生长，实现所谓的“二次骨愈合”［4，5］。并且通过载荷分散，避免应力集中，减少了内固定失败的可能性。④术中尽可能使用MIPPO技术，不强求骨折的绝对解剖复位，但对于关节内骨折尽可能解剖复位，尽量避免过多剥离软组织以保护血运，最大限度恢复骨与关节生物力学环境。对于闭合复位困难的，可附加小切口切开辅助复位。正确使用导向器，钻孔必须经钻头导向器进行，以免破坏钢板上的钉孔螺纹及方向偏差而导致锁定失效，有报道偏离锁定角度10°，则抗压力会减少达70%［6］。LCP应用时大多不需塑形，但我们认为由于胫骨远端的特殊解剖形态，内侧软组织包容有限，LCP又是由内侧置入，置入前最好按胫骨远端内侧外形做适当塑性以免钢板远端顶于皮下导致疼痛不适。⑤术后功能锻炼同样重要，早期部分负重能发挥钢板桥式固定的弹性优势，在骨痂形成期给予断端适当的良性力学刺激，促进骨折二次愈合。本组患者均于术后1个月左右开始部分负重(10 kg)功能锻炼，以后逐渐增加负重，3个月完全负重，6个月弃拐，骨折愈合良好，未发生骨折不愈合、内固定松动及断裂等情况。

总之，应用MIPPO技术LCP桥式固定治疗胫骨远端骨折，创伤小，能够有效保护骨折端血运，并且稳定性好、应力遮挡小、符合弹性固定理念，是一种能够有效保护血运对并促进骨折的愈合的新技术。

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［3］Stoffel K，Dieter U，Stachowiak G，et al.Biomechanical testing of the LCP--how can stability in locked internal fixators be controlled［J］.Injury，2003，34(Suppl 2):B11-19.

［4］Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP［J］.Injury，2003，34(Suppl2):B63-67.

［5］Wagner M.General principles of the clinical use of the LCP［J］.Injury，2003，34(Suppl 2):B31-42.

［6］Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws［J］.JOrthop Trauma，2004，18(8):488-493.