社区卫生诊断的设计与实施

刘 民,常 艺,沈 励,刘艳俊,米艳丽

社区卫生诊断是卫生部在 《城市社区卫生服务基本工作内容》中明确规定的一项基本工作内容。社区卫生诊断是运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对一定时期内社区的主要健康问题及其影响因素、社区卫生服务的供给与利用以及社区综合资源环境进行客观、科学的确定和评价。通过发现和分析问题,提出优先干预项目,并针对性地制定社区卫生服务工作规划,从而充分利用现有的卫生资源,提高社区卫生服务质量和效率,满足社区居民基本卫生服务需求,动员社区参与,实施社区干预,逐步解决社区主要卫生问题,不断提高居民的健康水平和生活质量[1]。

社区卫生诊断的内容包括确定一段时期内社区的主要健康问题和影响因素;对这一时期中社区卫生服务的供给与利用、社区综合资源环境进行客观评价;以及在此基础上,发现、分析问题,并结合现有卫生资源等提出优先干预的项目。社区卫生诊断的实施包括:设计与准备、收集健康相关资料、资料核实与录入、分析相关数据、确定主要卫生问题和优先解决的项目、撰写社区卫生诊断报告以及制定社区卫生服务工作规划等七个步骤,其基本流程见图 1。通过实施规划、评价规划可以进一步完善卫生服务规划,并以此指导下一次社区卫生诊断工作的进行,因此,社区卫生诊断是一项循序渐进、周而复始的基础工作。社区卫生诊断是在一段时期内对某一社区的调查研究结果,因此,社区卫生诊断具有一定的时效性。

1 设计与准备

这是社区卫生诊断的第一阶段,研究者可以根据社区的实际情况,具体开展以下工作:

1.1 确定诊断的范围,是进行全面、还是专题或局部的社区卫生诊断。

1.2 确定诊断的时间。

1.3 制定实施方案,包括目的、内容、对象、方法、时间进度安排、质量控制方案和经费预算方案等。

1.4 组建社区卫生诊断团队,一般应包括社区领导、相关领域专家、社区卫生服务机构等现场工作团队。

图1 社区卫生诊断的基本流程Figur e 1 Basic process of community health assessment

1.5 进行人员培训和社区动员。

1.6 进行物质准备。

2 收集社区健康相关资料

研究者在收集社区健康相关资料前应明确以下三点:需要收集什么样的资料、在哪里收集资料以及怎样收集这些资料。

资料根据其来源可以分为常规资料和现场调查资料。常规资料是指原始资料不是由本次社区卫生诊断团队收集,而是直接来源于其他相关机构,诸如地区医院。现场调查资料是指由本次社区卫生诊断团队自己收集的资料。在进行现场调查前,应该先检查相关机构是否已有可用资料,以避免重复劳动。

2.1 常规资料的收集 常规资料通常包括以下内容:(1)社区一般情况:包括辖区面积、辖区居委会数量、家庭数、户籍人口数、60岁及以上老年人数、残疾人数、精神病人数、低保特困人数、辖区人均国内生产总值等;(2)居民健康资料:包括 ××年社区居民死因资料、人群传染病报告资料等;(3)特殊人群健康资料:包括儿童计划免疫资料、儿童常见病检出人数资料、孕妇保健资料、老年人健康资料、慢性病患者健康资料等;(4)居民健康档案资料:包括居民在社区卫生服务机构就诊情况,行为习惯、家族史、慢性病患病情况等。

不同内容的常规资料,其收集来源也有所区别,具体如下:(1)社区一般情况资料:①社区人口学资料来自于所在辖区的公安派出所;②社区环境资料来自于社区街道办事处、居委会;③贫困与残疾人资料来自于社区街道民政与财政部门。(2)居民健康资料:①死亡资料来自当地区 (县)疾病预防控制中心 “中国疾病预防控制中心死亡监测系统”;②法定传染病报告资料:来自当地区 (县)疾病预防控制中心“中国疾病预防控制中心传染病报告监测系统”;③妇幼保健资料来源于社区卫生服务中心孕产妇健康管理记录、0～36个月儿童健康管理记录,儿童计划免疫资料来源于儿童预防接种信息管理系统;④老年人健康资料、慢性病患者健康资料可来自于社区卫生服务机构的居民健康档案;⑤其他还包括文献(不以发表为标准)、政府相关部门公布的统计资料、调查报告、案卷和纪录、期刊、杂志、报纸、专著。

2.2 现场调查资料的收集 社区卫生诊断所需要进行的现场调查主要包括:居民卫生调查、服务对象满意度调查和社区卫生服务机构调查[1]。

2.2.1 居民卫生调查 首先应根据社区卫生诊断的目的、常规资料的收集情况来确定是否需要进行居民卫生调查,如果需要,则考虑以下问题:(1)本次卫生调查的目的是什么?(2)调查的时间范围是什么?(3)调查的对象是什么?纳入标准和排除标准是什么?(4)是采用普查还是抽样调查?如果是抽样调查,采用方便抽样还是随机抽样?样本量要多大?(5)调查的形式是什么?是自填式问卷还是面对面调查?(6)调查的内容包括哪些?

2.2.2 服务对象满意度调查[2-3](1)服务对象的基本资料:性别、文化程度、职业、医疗费用支付方式等;(2)满意度调查资料:主要包括对卫生服务机构、服务质量、服务人员、候诊时间、就医环境等的满意情况;(3)其他相关资料:包括对卫生服务的投诉意向、方式,建议和意见等。

2.2.3 社区卫生服务机构调查 (1)社区卫生服务机构概况,包括所有制形式、房屋设施、床位设置、主要设备资源等;(2)社区卫生服务机构科室设置与卫生人力分布,包括人员总数、卫生技术人员数,职称、学历、专业分布等;(3)社区卫生服务机构的服务项目和能力;(4)社区卫生服务机构基本医疗和公共卫生服务供给情况;(5)社区卫生服务机构收入与支出情况。

3 资料核实、录入

3.1 资料的核实 重要疾病资料、传染病报告资料需要通过多种途径进行核实。如:来源于 “中国疾病预防控制中心死亡监测系统”的当地居民死因资料需与当地公安部门核实;来源于 “中国疾病预防控制中心传染病报告监测系统”的当地传染病报告资料需要与社区卫生服务中心 (站)、当地医院等核实;甲类传染病资料需要逐个核实;艾滋病、肺结核等重要的乙类传染病也要重点核实;孕产妇健康管理记录、0～36个月儿童健康管理记录等需要与当地妇幼保健医院核实;儿童计划免疫资料需要与区 (县)级疾病预防控制中心计划免疫科核实。

3.2 资料的录入 对于问卷调查的结果,通常使用 EpiData软件建立数据库后双录入并核查。如果是政府相关部门的统计年鉴、居民健康档案等表格形式的资料,可用 Excel整理。在正式进行统计分析之前,还要对数据库进行包括缺失数据处理、变量转换等处理。

4 分析社区的健康相关数据

为达到社区卫生诊断的目的,需要分析包括社区概况、居民健康状况、社区卫生资源状况和服务对象满意度这四方面的情况。

4.1 社区概况 一般需要描述下列指标:社区地理位置、占地、(某一段时期内)总人口数、常住人口数、流动人口数、年龄别人口数、性别人口数、重点人群 (比如 60岁以上的老年人)数、不同民族的人口数、城乡人口数等。

4.2 居民健康状况

4.2.1 ××年社区居民死亡原因及顺位 表 1列举了社区居民某年的死亡原因、死亡率和死亡顺位。其中死亡率是指某年社区内居民死于某病 (或死于所有原因)的频率。死亡率 =某年社区居民因某病死亡总数/该年社区居民人口数 ×10万。死亡顺位是指根据死亡率进行的排序,死亡率最高的疾病死亡顺位为 1,依此类推。为了了解社区内不同年龄居民的死亡原因,还可以分析社区内死亡居民的年龄构成,如表 2所示。

表1 ××年 ××社区居民死亡原因及顺位Table 1 The causesof death and their positions of the community in the××year

表2 ××年 ××社区死亡居民的年龄分布Table 2 The age distribution of the dead of the community in××year

4.2.2 ××年社区居民传染病报告发病人数、发病率 表 3列举了社区居民法定传染病报告情况,其中发病率 =某年社区内居民因某病新发人数/该年社区居民数 ×10万。

表3 ××年 ××社区居民法定传染病报告发病情况Table 3 The incidence of reportable communicable diseases of the community in××year

4.2.3 ××年重点人群健康状况 社区内的重点人群包括儿童、妇女、老年人、残疾人、精神病人等,对重点人群的健康状况可以进行以下统计:

4.2.3.1 儿童计划免疫和常见病患病情况 表 4和表 5分别表示社区内儿童计划免疫和常见病患病情况。疫苗接种率一般可从儿童预防接种信息管理系统中直接读出。患病率指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占的比例。此处,患病率 =某年社区儿童患某病的新旧病例数/该年社区儿童人口数 ×100%。

表4 ××社区 ××年 ×～×岁儿童疫苗接种率情况Table 4 The vaccination rate of children from ××to××of the community in××year

表5 ××社区 ××年常住儿童常见病患病情况Table 5 The common disease prevalence of residentchildren of the community in××year

4.2.3.2 孕产妇保健情况 孕产妇保健状况包括孕产妇系统管理情况以及与妊娠相关的疾病,可用表 6表示社区内高危妊娠、妊娠贫血的情况。

表6 ××社区 ××～××年孕产妇患病情况Table 6 The maternal disease prevalence of the community in××year

4.2.3.3 慢性病患者健康状况 社区内慢性病患病情况可以从现场调查的资料中获取,也可以从社区居民健康档案中得到。表 7显示了社区内居民的慢性病患病情况,其中某病患病率是指某年社区内居民某病患病人数占社区居民人数的百分比。

4.2.3.4 残疾人和重性精神病患者的健康状况 社区内残疾人和重性精神病患者的患病情况可以从现场调查的资料中获取,也可以从社区居民健康档案或社区残疾人、重性精神病患者管理系统中获得。表8显示了社区居民中各类残疾的现残率和重性精神病患者的患病情况。其中现残率 =某年社区内居民残疾人数/该年社区居民数 ×100%;重性精神病患病率 =某年社区居民中重性精神病人数/该年社区居民数 ×100%。

表7 ××年 ××社区居民慢性病患病情况Table 7 The chronic disease prevalence of the residents of the community in××year

表8 ××年 ××社区居民现残率和重性精神病患病情况Table 8 The prevalence of disability and holergasia of the residents of the community in××year

4.3 社区卫生资源状况

4.3.1 社区卫生资源的基本情况 描述社区内的所有卫生机构,为了解可利用的卫生资源提供依据。如:“社区内共有各级各类医疗卫生机构 ×家。其中非营利性医疗卫生机构 ×家,营利性医疗卫生机构 ×家。社区内各类医疗卫生机构共有卫生技术人员 ×人”等。

4.3.2 社区卫生人力资源基本特征 社区卫生人力资源的基本特征包括年龄、学历、专业、技术职称等。可按年龄组、学历程度 (中专、大专、本科、硕士等)、专业类型 (药学、护理、中医、口腔、公共卫生、临床医学等)以及技术职称的类别 (初级、中级、副高级、高级等)分项统计人数,最后计算构成比。结果可以用表格或者饼图表示。

4.3.3 社区卫生服务机构的服务项目开展情况 描述社区卫生服务机构开展医疗卫生服务项目情况,如门急诊量、健康检查人数、日间病床数、家庭诊疗人次等。

4.3.4 社区卫生服务机构公共卫生服务供给情况 描述社区卫生服务机构开展的公共卫生服务项目情况,如传染病报告、妇幼保健、健康教育、慢性病管理等。

4.3.5 社区卫生服务机构收入与支出情况 描述社区卫生服务机构收入情况,如财政经常性补助、财政专项补助、年业务收入等;描述社区卫生服务机构支出情况,如人员经费支出、业务支出、公务支出以及人员培训支出等。

4.4 服务对象满意度 服务对象满意度调查应在结果中描述调查对象的基本特征以及各调查条目的统计结果,如 “服务对象对医疗技术的满意率为 ×%”等。

综上所述,为达到社区卫生诊断的目的,需要分析包括社区概况、居民健康状况、社区卫生资源状况和服务对象满意度这四方面的情况。在分析完本社区的健康相关资料后,还需要将得到的结论同近期全国或者同类地区卫生资源分布、疾病或危险因素的流行水平等相关动态资料进行横向比较。如果有以往的社区卫生诊断报告、年报等,还应将此次社区卫生诊断的数据与历年报告比较,以看出其变化趋势。

5 确定主要卫生问题和优先解决的项目

社区卫生特征应从人群主要健康问题及危险因素、社区卫生资源、社区环境等方面全面总结,然后按照优先问题确定的原则,确定出本阶段社区需要优先解决的项目。

5.1 影响人群健康的主要疾病及危险因素 影响人群健康的主要疾病一般从普遍性 (衡量指标为疾病的患病率和发病率)、严重性 (衡量指标为死亡率、病死率和伤残率)、受累人群范围、发病率、患病率或死亡率与全国平均水平相比较等方面进行。一旦明确了影响人群健康的主要疾病后,再结合该问题的可干预性和效益性、政治敏感性、与行为关系密切、该行为具有高可变性、并相对具有支持改变该行为的外部条件等项目,确定出优先干预的重点疾病。

确定优先干预的重点疾病可以采用如表 9的方式进行[4],每一项设置 1～10分,其中 1分代表该问题在这个维度上不严重,而 10分代表很严重。

表9 优先干预的重点疾病筛选表Table 9 Thescreening of the diseases that suggested to beinterfered as priority

根据优先干预的重点疾病,结合考虑以下因素[1]综合确定优先干预的危险因素:(1)该因素是明确的致病因素,与重点干预疾病的联系性强;(2)该因素流行水平高,可以测量并定量评价;(3)该因素有可变性,可以预防控制并有明确的健康效益。

确定优先干预的危险因素可以采用表 10的方式进行[4],其中分数的设置与表 10相同。

表10 重点疾病优先干预的危险因素筛选表Table 10 Thescreeningof the key risk factorsof the diseases that suggested to be interfered as priority

5.2 社区卫生资源 总结分析社区卫生资源,重点是社区卫生服务机构的人力、物力、财力资源状况,供给与效率等。

5.3 社区环境 社区环境特征包括社区一般地理、人口环境以及社区卫生服务的政策保障与社区综合环境的支持能力以及发展潜力。

综上所述,本阶段主要根据前一阶段得到的社区健康相关信息,结合相关评价指标先后确定出主要疾病和优先干预的重点疾病及其危险因素,继而整合社区卫生资源特征和社区环境等,最终确定出优先干预的项目。

6 撰写社区卫生诊断报告

社区卫生诊断的产出之一为一份全面的社区卫生诊断报告,报告的格式和内容随阅读对象的不同而不同,一般可分为学术论文版和简化版两种。

6.1 学术论文版 诊断报告格式应包括首页、目录、摘要、正文和参考文献,其中数据要求准确详实,讨论合理。正文部分应包括:背景、研究目的、资料与方法、质量控制、技术路线图、结果、讨论、结论、建议、研究的局限性等。

6.2 简化版 简化版的社区诊断报告类似于一篇摘要,目的在于向政府相关部门报告或者向社区居民说明时突出重点。

7 制定社区卫生服务工作规划

社区卫生诊断的另一产出为本社区该阶段的卫生服务规划。书写格式包括:摘要和正文两部分。正文包括:规划背景、目标、策略措施、组织保障以及监测评价等内容。

社区卫生诊断的基本过程可以分为七步:设计与准备、收集资料、资料核实与录入、分析社区健康相关数据、确定主要卫生问题和优先解决的项目、撰写社区卫生诊断报告和制定社区卫生服务规划 (同时又包括实施规划和评价规划)。社区卫生诊断内容可以分为社区一般情况、居民健康状况、社区卫生资源状况和服务对象满意度。而其产出包括一份全面的社区卫生诊断报告以及一个本阶段该社区的卫生服务规划。社区卫生诊断的最终目的是逐步解决社区主要卫生问题,提高居民健康水平和生活质量,而要达到这一目的,须从实施规范、科学的社区卫生诊断开始。此外,为更好地开展这项工作,还有以下两点建议:(1)开展连续性的社区卫生诊断。由于社区卫生诊断是一段时期内对某一社区的调查研究,其结果具有时效性,若能开展长期连续性的研究,就能更好地显示该社区居民健康、社区环境等变化趋势;(2)实现社区卫生诊断数据库共享。将有条件的社区得到的规范化诊断数据实行联网共享,定能更好地开展一系列研究工作。

1 董燕敏,陈博文 .社区卫生诊断技术手册 (试用)[M].北京:北京大学医学出版社,2008.

2 陈洁,杜雪平,席修明.不同级别医院开展社区卫生服务的居民满意度分析 [J].中国全科医学,2009,12(8):1443-1445.

3 解瑞谦,刘军安,孙奕,等 .深圳市居民社区卫生服务满意度及排序评价 [J].中国全科医学,2005,8(7):544-546.

4 North Carolina Department of Health and Human Services.Community Assessment Guide Book[M].Revised December 2008.www.healthycarolinians.org.