成都、昆明、杭州三地注册临终关怀机构的服务功能及资源的调查研究

陈 瑶,王峻彦,施永兴

我国早在九十年代中期就步入老龄化社会,截至 2008年底,全国老年人口已经增至 1.69亿,现正以年均近 1 000万的速度增长,四川省成都市、云南省昆明市、浙江省杭州市也面临这一社会问题。庞大的老年人口导致存在众多垂危老人和晚期终末期疾患者,人口老龄化是恶性肿瘤发病率上升的主要因素。我国恶性肿瘤发病趋势不断严峻,高发病率及死亡率带来的临终关怀服务需求急剧增长,临终关怀服务越来越受到人们的关注。为了解全国注册登记临终关怀机构的资源与服务现状,本研究于 2008年 7—10月对成都市、昆明市、杭州市 3所注册临终关怀机构进行了调查,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 四川大学华西第四医院姑息关怀科、昆明市第三人民医院关怀科、杭州市小河湖墅地段社区卫生服务中心康复临终关怀病区。

1.2 调查方法 采用结构式问卷调查方法,对 3所医疗机构登记注册的临终关怀科室进行自填,同时通过工作量报表收集相关的临终关怀工作质量和供给能力等材料。由课题组统一发放书面调查问卷和电子调查表格,统一回收,同时回收机构报表资料。书面调查结果利用 Epidata 3.0进行输入,并与电子调查问卷进行核对,发现错误发回问卷重新填写。

1.3 调查内容 (1)医疗机构基本情况:包括床位数、固定资产、业务用房、仪器设施状况。人力资源状况:包括各类各级人员的年龄与性别、学历与职称、从事工作时间等。服务功能状况:包括出院人数、住院患者疾病顺位、死亡患者分析等。经济指标:总收入与支出以及出院患者费用等。(2)3所医疗机构临终关怀科资源配置状况:床位数、开放床位数、使用率及周转率,业务用房与设施仪器等。临终关怀服务从业人员状况:数量及各类各级人员的年龄与性别、学历与职称、从事工作时间及继续教育岗位培训等。3所医疗机构临终关怀科服务功能状况:包括开展镇痛、心理护理与社会支持情况;住院患者基本状况、护理类型、疾病顺位与住院天数等;经济运行状况:经费来源、业务收入与支出、费用构成。(3)3所医疗机构临终关怀科一日住院调查:调查时间为 2008年 7月 9日的全部住院医疗活动。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 举办主体与冠名情况

2.1.1 临终关怀科室分别隶属于三级甲等综合性医院,二级甲等综合性医院和一级甲等社区卫生服务中心。登记注册科室冠名为四川大学华西第四医院姑息关怀科、昆明市第三人民医院关怀科、杭州市小河湖墅地段社区卫生服务中心康复临终关怀病区。临终关怀科均为医疗机构的一级科室。建立临终关怀科最早的是四川大学华西第四医院,建立于 1995年;其次是昆明市第三人民医院,建立于 1996年 7月;最晚的是杭州市小河湖墅地段社区卫生服务中心,建立于 2006年 3月。

2.1.2 举办主体床位情况 3所医疗机构核定床位共 1 240张,共有 200张专用临终关怀病床,分别为四川大学华西第四医院姑息关怀科床位 40张,占该院总核定床位的 10.00%;昆明市第三人民医院关怀科床位 60张,占 8.11%;杭州市小河湖墅地段社区卫生服务中心 100张床位均为康复临终关怀病区的,占 100.00%(见表 1)。

表1 三地被调查医疗机构的床位情况Table 1 The beds situation of investigated medical agencies of three cities

2.1.3 业务用房与设备 3所医疗机构总建筑面积为 53 312 m2,临终关怀病房为 2 595.44 m2,占建筑总面积的 4.87%。其中姑息关怀科病房为415.44 m2,占 0.78%;关怀科病房占3.0%;康复临终关怀病区占 1.09%。共有 55间临终关怀病房,平均 18.33间,有独立卫生设施的病房占 20.00%。临终关怀机构基本诊疗仪器及治疗器具依托医院的资源。因此,配备比较完善。

2.2 3所临终关怀机构的人员配置情况

2.2.1 3所医疗机构执业医师、注册护士的情况见表 3。临终关怀病房执业医师占执业医师总数的 12.64%,注册护士占11.95%。每所临终关怀病房拥有执业医师 11.7人,注册护士20人;执业医师 /床位之比为 1:5.71,注册护士 /床位之比为1:3.33。具体见表 2。

表2 3所临终关怀机构的人员分布情况Table 2 The personnel distribution of three hospice care service institutions

2.2.2 3所临终关怀机构医护人员的职称构成:执业医师中高级职称者占 20.45%,中级职称者占 22.73%,初级职称者占 56.82%;注册护士中高级职称者占 1.67%,中级职称者占10.00%,初级职称者占 88.33%。学历构成:执业医师均为大学及以上学历,占 100.00%;注册护士中大学及以上者占49.04%,大专占 42.31%,中专占 8.65%。年龄构成:执业医师中年龄≤30岁者占 52.27%,31～岁占 25.00%,41～岁占 13.64%,51～岁占 9.09%;注册护士中年龄≤30岁者占70.00%,31～岁占 21.67%,41～岁占 8.33%。执业医师的性别构成:男性占 40.91%,女性占 59.09%。

2.2.3 培训情况 分别有 84.09%和 100.00%的执业医师和注册护士参加医学继续教育接受岗位培训。平均每人接受老年医学和临终关怀知识课程培训的课时数均在 20 h以上。

2.2.4 护工情况 3所临终关怀医疗机构共有护工总数 62人,院均 20.67人,护工与床位之比为 1:3.22。女性护工占80.65%,男性仅占 19.35%。护工的学历构成:文盲占1.61%,小学占 27.42%,初中及以上占 70.97%。年龄以 41～50岁者居多,占 35.48%。工作年限主要集中在 2～5年,占 64.52%;＜1年者仅占 8.06%。均未参加老年医学和临终关怀知识的岗位培训。

2.3 临终关怀机构的服务能力

2.3.1 出院患者数 2006—2008年 3所医疗机构 (姑息关怀科、关怀科、康复临终关怀病区)出院人次数为 1 866人次,平均年出院患者数为 622人次。3年出院人次数差别不大,基本持平。

2.3.2 出院患者的医疗保障类型 2006—2008年晚期恶性肿瘤出院患者中享有医疗保险者占 75.90%,劳保医疗占1.92%,自费占 21.22%,合作医疗占 0.96%。

2.3.3 出院患者的患病情况分析 2006—2008年 3所临终关怀医疗机构出院患者的前 5位疾病顺位依次为:晚期恶性肿瘤,占 35.69%;心血管疾病,占 16.04%;脑血管疾病,占13.62%;慢性支气管炎,占 13.08%;老衰,占 10.92%。死亡患者的前五位死因为:晚期恶性肿瘤,占 51.44%,脑血管疾病和慢性支气管炎,各占 11.76%;老衰,占 11.19%;心血管疾病,占 9.57%。临终关怀病房出院患者的疾病顺位情况具体见表 3。

表3 临终关怀病房出院患者及死亡患者的病种情况Table 3 The disease condition of discharged patients and death of hospice care agencies

2.3.4 临终关怀机构的服务功能 3所临终关怀病房开展心理护理的指导咨询服务,66.67%开展情志调摄服务;100.00%的临终关怀病房开展以吗啡药物为主的癌痛镇痛治疗,33.33%的病房癌痛仍使用杜冷丁药物镇痛。有 33.33%的临终关怀病房建立起较稳定的社会志愿者队伍并开展工作。

2.4 临终关怀机构经营情况

2.4.1 收支情况

2.4.1.1 收入情况 2006—2008年 A和 B机构总业务收入为2 716.71万元,平均为 1 358.35万元,年所均为452.78万元。其中,年均医疗收入占 56.80%,药品收入占 42.31%,其他收入占 0.89%。C机构 2007—2008年的业务总收入为18 190.12万元,其中药品收入占 78.45%,医疗收入占20.20%。人均年业务收入是医院经济效益和工作效率的重要指标,调查显示 A机构为 33.88万元,B机构为 17.63万元,C机构为 52.57万元。仅 C机构有财政补助年均 752.33万元,占该院总收入的 8.27%,其中专项经费年均为 316.67万元,政府补助经费呈逐年上升趋势。

2.4.1.2 业务支出 2所机构 2006—2008年的总业务支出为1 891.09万元,年均支出 630.36万元。其中,工资福利支出占 27.61%,药品支出占 51.37%,其他支出占 21.02%。

2.4.2 出院者费用 出院者人均费用为 19 567.43元,其中药费占 42.05%,日均费用 426.05元,其中药品占 53.75%。

临终关怀病房晚期恶性肿瘤患者的平均住院日为 44.23 d,其中 B机构为 20.7 d,A机构为 34 d,C机构为 78 d。2所被调查机构晚期恶性肿瘤患者的平均每一出院者医疗费用为22 021.90元,日均医疗费用为501.77元。具体见表 4。

表4 2008年 2所临终关怀机构晚期恶性肿瘤出院患者的费用构成情况Table 4 The expense condition of discharged patients of terminal cancer in two hospice care service institutionsin 2008

2.5 3所医疗机构一日住院患者专项调查情况 调查日 3所医疗机构临终关怀病房住院患者 176人,住院前3位病因:心血管疾病占 25.00%,脑血管疾病 (中风后遗症)占 19.88%,晚期恶性肿瘤占 18.18%。3所临终关怀病房一日住院晚期恶性肿瘤患者 32人,≥60岁者占 78.12%,其中≥80岁者占21.88%。住院晚期恶性肿瘤患者月收入≤600元者占 9.38%,≥1 100元者占 37.50%;在婚者占75.00%,丧偶占 18.75%;住院前与子女同住占 28.12%,与配偶同住占 68.75%。在院患者住院天数 ＜15 d占 17.61%,15～89 d占 56.82%,≥90 d占 25.57%。42.05%的住院患者生活完全不能自理,30.11%为半自理,27.84%为基本自理。

3 讨论

3.1 我国城市老龄化发展迅速,临终关怀需求量增长。统计至 2008年底,我国 60岁及以上老年人口已经超过 1.69亿,其中 65岁及以上人口 1.09亿,标志着我国处于老龄化社会[1]。成都市、昆明市、杭州市属经济发达地区,城市老龄化更明显,众多高龄老衰临终患者呼唤临终关怀服务[2]。我国目前的临终关怀机构只有 100多家,且规模不大,临终关怀床位数远远不能满足日益增长的临终关怀服务需求,使全国临终关怀事业面临了严峻挑战。临终关怀问题应引起全社会关注,特别是政府的关注。政府应高度关注并把临终关怀尽早尽快纳入到卫生服务体系的政策制度中,制定临终关怀事业的发展战略,真正成为卫生资源优先安排的新举措,并将这种举措明确化,实现临终关怀服务法制化和规范化。

3.2 临终关怀机构资金匮乏,临终关怀患者负担较大。国外的临终关怀机构大多能得到慈善捐款和政府的支持,也有相当一部分临终关怀机构是慈善机构举办的,患者只需要支付低廉的费用。相较国外,国内临终关怀机构资金十分匮乏,本次调查的 3所全民所有制单位的临终关怀机构有 33.33%是经费自筹;仅有 1所社区卫生服务中心有 8.27%的财政补助经费。临终关怀患者在临终期间也需支付不菲的医疗费用,现行医保制度对临终关怀服务补偿方面还存在许多空白,致使临终患者的许多临终关怀服务需自费,加重了其经济负担。临终关怀照料工作应成为社会保障体系中的一个组成部分,虽然目前全国城镇保障体系正在初步形成,并已建立起社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度,但临终关怀服务还未纳入基本医疗保险制度范围。因此,研究和完善临终关怀保险制度,提高保障能力实属必要和势在必行。

3.3 临终关怀服务设施需改善,临终关怀服务质量需提高[3]。本调查资料显示,临终关怀病房医疗设备陈旧,临终患者卫生设施共用,体现临终关怀特点的设施设备很缺乏。临终关怀病房单人间量少,难以配备家属陪伴设施,患者隐私缺乏保护。临终关怀服务尚未完善,应加强临终服务,为临终患者减轻痛苦和恐惧,把临终心理护理放在姑息治疗的同等重要位置上。3.4 临终关怀机构人员配备不足、素质不高,造成临终关怀服务水平和服务质量不高。本调查资料显示,3所临终关怀病房从业人员注册护士学历较低和职称不高,继续教育和岗位培训工作薄弱,大多数从业人员未接受过正规的临终关怀知识教育与培训。因此,临终关怀服务工作必须要在改善服务水平和质量的基础上,加强临终关怀机构的硬件设施以及临终关怀和老年医学方面知识培训,实现临终关怀病房医护人员持证上岗,逐步建立起国家临终关怀从业人员职称序列。

3.5 一日住院调查资料显示,临终关怀病房全护理和半护理的住院患者占 72.16%。住院患者以晚期恶性肿瘤为主,这对临终关怀病房的功能定位亟须明确[4]。目前还未建立起一套规范有效的临终关怀管理制度和行业标准,仅能提供十分有限的临终护理和缓和医学服务,难以满足日益增长的临终关怀服务需要。临终关怀服务应以社区为主,机构型临终关怀作为补充,利用已建立起组织体系和网络,特别是全科团队的优质资源,把临终关怀服务纳入到社区卫生服务中心功能中,完善社区卫生服务内涵,提供从出生到临终死亡的全过程可及性服务。机构型临终关怀作为示范基地担负起临终关怀服务水平和质量标杆以及继续教育基地的工作。

1 施永兴,王光荣,杨芬红,等 .上海市老年护理医院服务现状[J].中国全科医学,2008,11(4):551-554.

2 郭文斌 .老年人生活满意度及其影响因素 [J].社会科学家,2008,2(2):66-68.

3 董丽,李凯燕.浅谈对临终关怀患者的护理体会 [J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(9):1343.

4 侯学红.癌症患者临终关怀的心理护理 [J].中国误诊学杂志,2008,8(8):1865.