老年人对冲性脑挫裂伤致急性脑肿胀预后因素分析

贾丛林，张 斌，管国平

近年来生活水平的提高，城市化发展，老龄化社会的来临，老年人颅脑损伤的发生率在逐年增加，由于老年人肢体灵活性较差，当发生车祸及损伤时，伤情较重，而在颅脑损伤中，老年人对冲性颅脑损伤 (contrecoup injury of brain)发生率较高，即创伤的对冲部位发生损伤，以枕部着力的减速伤最多见，其次为头侧方着力的减速伤，由于解剖特点决定多发生额叶或颞叶的脑挫裂伤或脑内血肿，易继发急性脑肿胀而引起脑的二次损伤，预后不佳，现就其预后不良因素总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2010年6月我院收治的额叶和 (或)颞叶脑挫裂伤并发急性脑肿胀51例手术患者为研究对象，其中男42例，女9例;年龄:17～80岁，平均57.2岁。交通伤37例，摔倒伤10例，坠落伤4例。其中＞65岁者16例。

1.2 颅脑损伤情况 患者伤后均有不同程度额叶和 (或)颞叶脑挫裂伤，原发昏迷时间不确定，其中昏迷时间＜2 h的患者8例，占15.7%，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分13～15分。昏迷时间2～6 h 29例，占56.9%，GCS评分9～12分。原发昏迷时间＞6 h，GCS评分3～8分14例，占27.4%。伴有脑内血肿24例，伴有蛛网膜下腔出血22例，伴有颅骨骨折10例，伴有硬膜下血肿9例，伴有硬膜外血肿3例，同时伴有以上两种情况者31例，老年患者均经颅脑CT扫描证实脑挫裂伤、颅内血肿及颅骨骨折的存在。51例患者术前GCS评分均为3～8分。

1.3 急性脑肿胀判定标准 以伤后5 d内出现急性颅内压增高并经CT扫描证实脑挫伤部位水肿明显，脑室系统缩小，脑基底池及环池闭合;大面积脑挫裂伤者局部病变明显，出现中线结构移位，并短时间内出现昏迷、脑疝等症状为判定标准。

1.4 治疗方法 具有手术指征的患者急诊开颅手术去除部分颅骨减轻颅内压力，并清除颅内血肿及坏死破碎的脑组织，术后ICU监护治疗，常规应用甘露醇、甘油果糖脱水，补液维持内环境稳定，保持血气、水、电解质、血糖等的代谢平衡，保持呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症，给与足够的营养支持、神经营养药物治疗。

1.5 GOS生存质量评级 Ⅰ级:死亡，Ⅱ级:植物状态，Ⅲ级:重残，Ⅳ级:中残，Ⅴ级:良好。

1.6 统计学方法 单向有序资料采用秩和检验，p＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

不同年龄的急性脑肿胀术后患者格拉斯哥预后评分 (GOS)评级比较，差异有统计学意义 (H=9.57，p＜0.01，见表1)。

表1 急性脑肿胀术后患者年龄与预后的关系(例)Table 1 The relationship of the age and the prognosis of the postoperative patients with traumatic brain swelling

3 讨论

我国老年人是指＞65岁的老人，由于老年人脑组织有不同程度的萎缩，颅内压力相对较低，脑组织与颅骨间隙增大，当发生颅脑损伤时，由于脑组织的移动范围较年轻人幅度大，而由于前中颅窝底的解剖特点是凸凹不平，从而容易引起额叶及颞叶脑组织损伤，以脑挫裂伤多见，更由于老年人脑血管壁弹性较差，血管壁硬化更易破裂出血而引起脑内血肿，同时由于脑表面的损伤而出现硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血。根据颅脑损伤的程度不同，脑组织肿胀的范围也不同，局限性脑损伤多表现为一侧额叶及颞叶挫伤肿胀，或双侧额叶脑挫裂伤肿胀并脑内血肿出现，影像学上表现为局灶性脑肿胀，此类患者由于颅内压力的不均等，容易出现脑疝，故应早期诊断，尽早开颅手术，往往手术能够挽救生命，达到预期效果。而另一种脑肿胀为弥漫性脑肿胀，表现为双侧大脑半球脑组织广泛性肿胀，脑池和脑室受压、缩小或消失，出现弥漫性轴索损伤，并在脑组织内出现小灶状挫伤灶及点状出血，常不伴有颅内血肿等占位效应，由于病情特点，无开颅手术指征，即使开颅去骨瓣减压手术，手术效果较差。在脑外科术中发生的急性脑肿胀，如排除对侧脑组织出血等因素，称为减压性脑肿胀，其发生与脑受压时间密切相关，脑受压时间越长，脑肿胀出现越快、越严重，病死率越高。急性颅内血肿伤后2 h以内手术很少出现脑肿胀，若超过6 h病死率可增至90%［1］。脑肿胀发生的病理生理特点是由于脑挫裂伤时脑水肿加重，出现颅内压增高，脑灌注压降低，导致脑缺血缺氧，脑耗氧增加血－脑脊液屏障破坏，血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿加重脑肿胀发生，从而出现脑缺氧－脑水肿－颅内高压的恶性循环。Xi等［2］认为脑挫裂伤后脑内血管损伤，血管反应性下降，小血肿使局部脑血流再度下降，脑内自由基产生增多，清除自由基能力下降，易造成继发性脑损伤，水肿加重，从而使脑灌注压突破(NPPB)，脑组织突然充血、肿胀、崩裂、出血。而Kiening等［3］认为颅脑损伤后血－脑脊液屏障破坏、血管痉挛及机体释放的许多内源性损害因子均可导致和加重脑组织缺血缺氧，以往的文献报道中提到重型脑损伤后，早期脑缺血缺氧的发生率高达90%以上，由于脑组织早期缺血，可继发性发生脑肿胀。重度广泛脑实质挫裂伤可产生急性高血糖反应及高乳酸血症，是影响急性脑肿胀患者预后的重要因素之一［4］。而伤后出现儿茶酚胺、血管内皮素等内源性有害因子的生成和释放，包括脑损伤时刺激蓝斑，释放大量肾上腺素、去甲肾上腺素，并在脑组织内积聚，可导致神经元过度兴奋，代谢亢进和耗能加速，由于神经元兴奋出现能量耗竭，三磷酸腺苷酶抑制和细胞内Na+、Ca2+潴留而发生水肿，使神经元损害加重［5］。同时，这些内源性物质在脑内释放，加重脑内血管痉挛至脑缺血、缺氧，从而导致急性脑肿胀。

本研究51例患者均开颅血肿清除去大骨瓣减压手术，术中规范化操作，清除血肿，切除坏死及破碎脑组织，术中脑肿胀严重者并发脑疝的病例施行内减压手术，术中冲洗用0.9%氯化钠溶液温度应接近体温，避免因水温过低引起血管痉挛，从而导致术中脑灌注不足、回流障碍而再次引起脑肿胀。本组老年患者16例，占31.4%，本研究结果显示，3组患者术后GOS评级是有差异的，即＞65岁患者的预后较差。由于老年人生理特点以及机体状态等因素，心脑血管有不同程度的硬化，血管壁粥样斑块形成，管壁肌性组织损害，弹性及调节能力差;一旦损伤容易出血并不易制止，从而易形成脑内血肿，而脑挫裂伤周边脑组织也容易出现血管源性脑水肿，导致脑肿胀的发生。一些高龄的老年人，由于脑组织萎缩明显，颅内压相对较低，一旦脑损伤导致颅内压增高时，症状不明显，一旦突破颅内高压临界值，病情会急剧加重，脑肿胀及脑疝发生突然，为临床抢救带来一定的困难，即使采取手术等治疗措施，病死率及致残率仍较高［6］。因此，一旦有老年颅脑损伤患者就诊，早期CT表现可能脑挫裂伤脑内血肿不明显，但多数数小时后出现脑挫裂伤并明显脑内血肿，发病急，病情变化快，因此，临床医生在治疗时对于老年患者要格外引起重视，早期生命体征监护，改善通气，增加血氧含量，随时复查颅脑CT，如发现病情变化，有手术指征者应尽早开颅血肿清除去骨瓣减压手术，达到尽早抢救的目的，从而提高老年颅脑损伤患者的生活质量。

1 Lobato RO，Sarabia R，Coedobes F，et al.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography ［J］.Neurosurg，1988，417:423.

2 Xi G，Wagner KR，Keep RF，et al.Role of blood clot formation on early edema development after experimental intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1998，29:2580－286.

3 Kiening KL，Hartl R，Unterberg AW，et al.brain tissue PO2－monitoring in comatose patients:implications for therapy［J］.Neurol Res，1997，19:233－240.

4 Maeda T，Katayama Y，Kawamata T，et al.Mechanisma of excitatory amino acid release in contused brain tissue:Effects of hypothermia and in suit administration of Ca2+extracellular levels of glutamine ［J］. Neurotrauma，1998，15:655－664.

5 Mackenize ET，McCulloch J，Harper AM.Influence of endogenous norpinephhrine on cerebral blood floe and metabolism ［J］.Am J Physiol，1976，231:489.

6 章剑剑，陈汉平，翁睿光，等.中重型脑出血患者术后常规气管切开并行冬眠疗法的疗效分析 ［J］.中国全科医学，2009，12(11):2063.