低分子肝素与西地那非治疗重度右心衰竭的疗效观察

蒋厚银 王家萍

慢性右心衰竭是心脏、血管、肺结构和功能异常反复发作，病变迁延累及的肺循环功能衰减。感染、缺氧可导致右心功能急剧恶化，最终形成难治性右心衰竭，常规治疗效果欠佳。肺动脉高压和血液高凝状态是右心衰竭恶性进展的关键因素，如何降低肺动脉高压、优化右心室后负荷成为治疗右心衰竭的重点和难点。有研究认为[1]：西地那非作为原发性肺动脉高压的靶向治疗，改善肺循环血流动力学明显、效果确切、安全经济，在我国应用较广。为使继发性肺动脉高压患者更好地从扩血管治疗中受益，本文旨在对低分子肝素钙与西地那非治疗严重肺心病急重期的效果进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2005年3月～2011年4月本院住院治疗的46例患者，其中左心病变继发右心衰竭的先心病4例，扩心病4例，风心病4例，高心病6例，冠心病6例；原发肺部与呼吸疾病COPD患者18例，矽肺6例，平均年龄（65.4±17）岁，男性32例，女性16例，患者均有口唇紫绀、胸闷咳嗽、反复水肿及活动后呼吸困难，颈静脉怒张，P2亢进，除原发病检查外，均经心脏彩超确诊：肺动脉主干内径≥27mm，PASP≥50mmHg，平均（86.5±26.4）mmHg，右心室≥25mm，三尖瓣返流，NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。

1.2 方法

所有患者均同时给予抗感染、利尿、吸氧、强心等基础治疗，选用二联高效抗生素积极抗炎至体温降至正常，咳痰明显减少；每日输液毕静推呋塞米12.5mg～25mg至水肿消退，腹胀减轻，食欲增加，颈静脉怒张减轻；吸氧要求纠正呼酸、保持SaO2≥90%；吸氧后心率较快时给予地高辛0.125mg～0.25mg，每日1～2次，控制心率≤90次/分。A组给予低分子肝素钙5000iu bid脐周皮下注射，B组给予西地那非50mg bid，C组同时给予上述两种治疗。两周后行TTE复查，通过三尖瓣反流速度估测PASP[2]，同样操作三次取平均值，右心房压以15mmHg计算，将探头置于右室流出道取样测定Tei指数，根据左室每搏量计算心脏指数(CI)，定时定点测定6MWT，静脉取血做全血图分析HCT和RDW-SD，比较治疗效果。

1.3 统计学处理

采用SPSS12统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验，多组间比较用方差分析。

2 结果

2.1 各组患者治疗前后各指标比较见表1。

表1 各组患者治疗前后各指标比较（±s）

表1 各组患者治疗前后各指标比较（±s）

组别 例数 PASP/mmHg CI/(L·min-1·m-2) Tei指数 6MWD/m HCT/% PDW-SD/fL A组 15治疗前 85.6±4.2 1.65±0.22 0.85±0.02 134±86 61.0±4.2 62.4±2.4治疗后 81.2±3.9 1.81±0.17 0.81±0.03 156±74 50.2±3.8 51.3±3.6 B组 16治疗前 87.5±4.9 1.53±0.46 0.86±0.02 141±75 63.2±3.6 63.8±3.2治疗后 78.5±5.1 1.79±0.25 0.73±0.01 178±73 58.7±3.8 58.6±3.1 C组 15治疗前 86.4±6.6 1.57±0.36 0.85±0.03 147±69 62.5±3.3 62.1±3.4治疗后 72.1±5.8 1.97±0.21 0.62±0.02 205±72 44.9±3.5 42.7±2.9

多数患者急重期心衰分级增加，反映运动耐力的6MWT明显减少，PASP重度升高，反映血液粘滞的HCT，PDW-SD升高，高压、高粘导致心排血骤减，CI降低，Tei指数升高2倍以上，预示整体右心功能很差。

2.2 各组患者治疗效果比较见表2。

表2 各组患者治疗效果比较（±s）

表2 各组患者治疗效果比较（±s）

组别 例数 △PASP/mmHg △CI/(L·min-1·m-2) △Tei指数 △6MWD/m △HCT/% △PDW-SD/fL A组 15 4.4±1.8 0.16±0.13 0.04±0.01 22±32 10.8±0.4 11.1±0.5 B组 16 9.0±2.2 0.26±0.21 0.13±0.02 37±30 4.5±0.3 5.2±0.8 C组 15 14.3±1.5 0.40±0.14 0.22±0.02 48±29 17.6±.0.4 19.4±0.6

各组患者2周后胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难均有不同程度改善，精神饮食好转。A组抗凝后HCT，PDW-SD明显降低(P＜0.05)，由于血液粘滞度降低，PASP也有所降低，但降幅不大(P＞0.05)，反映右心室功能的CI、Tei指数、6MWT均显趋好，但仍没有统计学意义(P分别＞0.05,0.1,0.05)。B组扩张肺动脉后PASP明显降低，平均9.0mmHg左右(P＜0.05)。随之右室功能指标CI、Tei指数、6MWT趋好(P＜0.05)。HCT，PDW-SD也略降低(P＞0.05)，C组抗凝、扩血管治疗后PASP等各项指标明显改善，与A、B组比较效果明显(P均＜0.05)。显示二者有协同作用。

3 讨论

TTE因其无创经济、重复性好，可根据三尖瓣反流速度间接推算肺动脉收缩压[3]。根据时间间期的比值计算Tei指数，测量准确、计算简便，评价右心室整体功能实用性强，Tei指数为反映肺动脉高压预后的重要指标，肺动脉压力越高，Tei指数越大，右心衰竭预后越差，随着右心功能好转，右心输出量增加，Tei指数降低，与左室呈良好相关性的CI相应增加。反映心肺耐力的6MWT增加，CI与6WPD结合能很好反映患者心肺功能状况。HCT与PDW-SD检验快速方便，是反映红细胞增生后导致血液高凝状态的良好指标，尤其适合观察右心衰竭继发的高粘血症。

多种心肺疾病均可继发肺血管收缩和重塑[4]，直接导致肺动脉高压，临床治疗棘手，除积极处理原发病外，目前针对肺动脉高压的靶向治疗主要有三类，前列环素途径和内皮素1受体拮抗剂虽然有效但费用昂贵限制其应用。西地那非属于磷酸二酯酶5抑制剂，通过一氧化氮途径高度选择地扩张肺动脉平滑肌，治疗原发性肺动脉高压能降低肺血管阻力，迅速改善右心功能，提高运动耐力。通过观察发现：西地那非用于继发性肺动脉高压同样效果明显，可充分改善右心衰竭的血流动力学。

中晚期右心衰竭由于缺氧往往导致继发性红细胞增多症，血液粘稠高凝，易形成原位血栓，同时肺循环血流阻力增加，急重期矛盾尤为突出，直接加重右心后负荷，也是肺动脉高压持续和升高的重要影响因素。LMWH因有较高的Xa：Ⅱa活性比，抗凝抗栓作用强，减轻血液粘滞效果肯定[5]，安全、无需监测。皮下注射后吸收完全、作用稳定，可有效减轻肺血流阻力，改善右心功能，预防原位血栓形成。与西地那非联用，抗凝与扩血管协同补充，推测其协同作用主要与右心功能改善后三尖瓣反流进一步减少，据此估测的PASP降低有关。

肺动脉长期高压导致右心衰竭的进展恶化。目前靶向治疗仅能降低肺动脉压力10mmHg～20mmHg，对逆转病理生理作用有限，晚期患者PASP较高(＞70mmHg)，往往错失最佳治疗时机，建议及早运用TTE随访右心衰竭高危患者，当PASP＞50mmHg时积极采取靶向干预，以延缓病情恶化进展，改善患者预后。

[1]郑泽琪，李宾公，王梦洪，等.阿托伐他汀联合西地那非治疗肺动脉高压的临床研究[J].临床心血管病杂志，2010，(27)5：352-354.

[2]杨娅，超声心动图指南[M].北京：人民军医出版社，2010：322-329.

[3]洪勇强,余红萍，杨继东，等.Tei指数评价慢性肺源性心脏病右心功能的价值[J].浙江实用医学,2010，15(3)：224-225.

[4]刘占立，张中军.肺动脉高压的治疗进展[J].内科急危重症杂志，2009，(15)5：267-269.

[5]于明荣.慢性肺心病心力衰竭62例诊治体会[J].当代医学，2011,17(7):80.