重庆基层医改“疗效”初探

谭健

看病难、看病贵，是老百姓的“心病”。从2003年新农合改革开始，“强基层”、“公益性”便成为中国医改的主方向。

不过，长期浸泡在逐利环境中，基层医疗机构管理混乱、设备简陋、效率低下，回归公益性，困难重重。令人欣慰的是，南岸区、渝北区、巴南区“八仙过海，各显神通”，在推进医改方面取得了初步“疗效”。

南岸：整编乡村卫生室前后

2011年4月12日，广阳镇回龙桥村卫生室。

输完液后，84岁的淦富珍急忙问村医胡强：“胡大夫，这次治疗要多少钱？”。

“一共20元。”胡强计算后说。

“现在卫生室条件好了，怎么看病还便宜了？”淦富珍很惊讶。

“现在‘镇村一体化了，村卫生室实现了基本药物销售‘零差率。”胡强说。

如今，村里每天来卫生室看病抓药的人增加了一倍多，村民们终于信任村医了。对于这一天，胡强等得太久了。回顾过去，“村卫生室”——搭档老村医倪才文的家，总是门可罗雀。村民宁愿走上半小时路，到镇里看病，也不愿意找村医。

“谁叫自己是个‘赤脚医生呢？”胡强苦恼地说。

“赤脚医生”的地位一直很尴尬：无固定薪金，半医半农。“月收入最多也就1000元左右。”胡强有些伤感。

收入微薄，促使一些村卫生室不得不以药养医，追逐利润，全然不顾医疗风险。村卫生室法人代表是不懂医的村委会主任，发生医疗纠纷后，常成了扯皮官司。

2010年10月，南岸区被纳入全市基本药物制度試点区县。落实这一制度，必须规范村卫生室管理。经过深入调研，南岸区出台了镇村一体化的改革方案。

根据方案，全区60个村卫生室，将由各镇卫生院进行行政、财务、人员、业务、器械的“五统一”管理。村卫生室成为镇卫生院的派出机构，法人代表由镇卫生院长担任；村医由镇卫生院聘用；建立独立的村卫生室财务科目，实施收支两条线，村卫生室收入上缴镇卫生院。

胡强成了镇卫生院的聘用医生，每个月有2500元补助，其中500元是为村医购买的“五险”。“如今，我还可以参加镇卫生院的工会活动”。对于“胡强们”来说，身份的肯定更让他们感到鼓舞。

胡强所在的村卫生室也有了“根据地”。在区卫生局的推动下，回龙桥村委会免费提供场地，区财政提供八万元，共同建设标准化卫生室。新卫生室配置了心电图机、高压消毒锅等设备。

镇村一体化改革，目前已在全区60个行政村铺开。

渝北：信息化提速公共卫生服务

2010年3月26日，渝北区石船中心卫生院。

65岁的曾令菊把公共卫生服务卡递给体检医生雷华，雷华把卡往刷卡机一刷，曾令菊的医疗信息马上显示出来。

雷华从曾令菊的“最近诊断”信息中，了解到她患有高血压和糖尿病，从“用药情况”中了解到她最近服用了何种药物，于是，很快为曾令菊安排了相应的体检。

“现在省去了不少检查工序，也为我节约了不少费用。”曾令菊欣喜地说。

从2008年下半年起，渝北区的群众便享受到智能化的社区医疗服务。

渝北区打造智能化社区医疗是被逼出来的。

过去，受软硬件条件限制，基层医疗机构服务效率不高。以基层防保站接种疫苗为例，接种流程严格，审核疫苗、检测被接种者，一个环节都不能漏。病人常遗失接种证明，为加强接种带来了不少麻烦，无意间增加了医疗纠纷的几率。加上防保人员又是半脱产的，一个防保站一年最多只能接种200人次。

每一次上报区内医疗数据，常让区卫生局医疗改革办公室工作人员陈娱瑜头疼，她不得不为此翻箱倒柜，翻遍纸质档案，逐个统计。“区内流动人口和同名同姓者，还容易出现重复统计等情况，导致数据不准确。”陈娱瑜说。

从2008年下半年开始，区卫生局在深入调研的基础上，确定了公共卫生服务体系信息化改革思路。

从2009年至2010年，渝北区投资建立了全区公共卫生服务信息管理平台，与城乡居民合作医疗管理系统、国家免疫规划管理系统、社区卫生服务管理系统联网，实现多系统的无缝衔接、数据共享。

然而，信息化改革伊始，便遇到“水土不服”。

基层公共卫生服务人员，原来大多是半脱产医生，年龄偏大，大多不会操作电脑。他们对信息化很抵触。为此，区卫生局决定以信息化改革为契机，深入推进人事制度改革，对公卫人员由半脱产转为专职，一年一聘，考核不合格者不予聘用。

改革的效果立竿见影，不合格者被淘汰后，到2010年，全区50岁以下的公卫人员达到92.8%，大专学历以上达到70%。

信息化给渝北带来的惊喜不断。2009年3月，“甲流”肆虐全球。国家卫生部要求各地及时上报监测数据，渝北区卫生局上报的数据全市最快。这引来兄弟区县同行的好奇，一打听才知道，原来渝北区卫生局的公共卫生服务信息管理平台与国家免疫规划管理系统早已实现了对接。“这样，我们就不需要在多个系统中多次录入庞杂的数据了。”陈娱瑜说。

巴南：农民有了“家庭医生”

4月8日，巴南区惠民街道龙凤村唐常惠家。

唐常惠坐在病床上，儿子王自力坐在一旁，服侍着老母亲。

“唐常惠家吗？”门外传来熟悉的问询声，王自力闻声而去，见到医生晏家强背着医疗箱站在门外。

“晏医生，你怎么来了？”王自力一时摸不着头脑。

“唐阿姨的用药时间到了，我是来给她挂点滴的。”晏家强说，“以后，你就不必背唐阿姨到医院了，打我电话，我就上门来治病。”

说着，晏家强给王自力递上片医联系卡。

回想过去，每一次都要背着老母亲，走上半小时山路，到卫生院看病，唐常惠母子的眼泪一下子就落了下来。

农民看病难的问题，一直揪动着惠民卫生院院长金刚的心。

“第一次看到唐常惠母子来就诊时，我的心真不是个滋味。”从医十几年，金刚见过太多满身黄泥的农民前来看病的场景。

2010年初，金刚开始带着医院的骨干医生到各个村、社区，倾听老百姓的意见。经过反复调研，片区医生制度的雏形形成：惠民卫生院为辖区内的六个村、社区，各配置一名骨干医生、一名护士和一名后勤服务人员，走进百姓家，为患者治疗。

改革马上就遇到阻力，个别医生抵触情绪强烈。

“我们工作那么忙，哪有时间下村？”

“走街串户的，浪费时间，岂不耽误了其他到医院求诊的病人？”

…………

“其实就是怕苦。”金刚一语中的，他清楚个别医生的考虑：坐在医院里，等人上门求诊，工作轻松愉快，现在要走街串户，到农民家中，自然不乐意。

金刚见招拆招：片区医生的绩效薪酬与下村诊病挂钩，同时对每位下乡诊病的片区医生，给予每天16元的补贴。

为了保证片区医生的服务质量，惠民卫生院专门印制了片医联系卡——片区医生和院长金刚的手机号码一并印在卡片上。病人对片区医生的服务不满意，可以直接向院长投诉。

医生们在“半推半就”中，终于挽起裤脚，走进农村。2010年，惠民卫生院共为4530人提供医疗服务，比2009年增加了36.9%。

“他们是真心为老百姓服务的。”如今，村民们无不夸赞惠民卫生院的医生。