甲状腺病变 461例术中冰冻及常规病理活检对比分析

延安大学附属医院病理科 (延安 716000)张春莉 杜 雄 尹香利 高 东

本研究对 461例甲状腺术中快速冰冻检查和术后常规病理活检结果的分析,探讨误诊的原因,为提高甲状腺疾病诊断的准确率,降低误诊率,更好地利用术中冰冻检查积累经验。

资料与方法

1 研究对象 选取我院 2007年 10月～ 2010年 10月期间行术中快速冰冻检查的甲状腺标本共 461例,其中男 59例,女 402例,年龄 10～ 74岁,平均 45.8岁。病变位于右侧 158例,左侧 144例,峡部 17例,左侧和峡部 39例,右侧和峡部 45例,双侧 58例。

2 方 法 所有标本均行术中快速冰冻检查和术后常规活检,对术中快速冰冻检查作定性诊断,包括良性、恶性和不确定,部分病例根据临床需要报告组织学类型,如微小乳头状癌、淋巴瘤。冰冻后标本行常规病理学检查,对病变进行组织学分类,对冰冻和常规病理诊断结果进行统计分析、总结。

术中冰冻检查采用恒冷冰冻切片机,冰冻切片与常规石蜡切片采用苏木精伊红染色方法。

结 果

1 临床表现:所有患者行切除手术前均发现颈部包块。包块为可触及、肉眼可见或超声检查发现,最小 0.8 cm× 0.8 cm×1.0cm,最大 10cm×8.5cm×7cm。其中 381例以颈部包块就诊,7例有甲亢病史。

2 所有标本 461例,其中术中快速冰冻检查定性为恶性者 49例,良性 405例,另有 7例良、恶性不能确定。冰冻与常规诊断符合者 448例,冰冻定性准确率 97.18%,术中冰冻检查误诊 6例,误诊率 1.30%,不确定者占 1.52%,见附表。

附表 461例甲状腺病变术中快速冰冻检查与常规病理活检结果对比

3 在所有良性病变 404例中,结节性甲状腺肿 314例(77.72%),腺瘤 17例 (11.14%),桥本甲状腺炎 13例 (4.21%),毒性甲状腺肿 13例(3.22%),淋巴细胞甲状腺炎 8例(1.98%),亚急性甲状腺炎 7例 (1.73%)。在 57例甲状腺恶性病变中,乳头状癌最多见 46例(80.70%),滤泡癌 4例(7.02%),髓样癌 4例 (7.02%),淋巴瘤 2例(3.51%),间变性癌1例 (1.75%)。

讨 论

本文 404例良性病变中,有 1例结节性甲状腺肿在冰冻中误诊为恶性病变。误诊原因是对结节性甲状腺肿内的乳头状结构认识不清,当乳头较多,细胞增生密集,纤维组织增生硬化时,误认为是甲状腺乳头状癌引起的结缔组织反应。恶性病变57例中 ,有 5例术中冰冻误诊为良性。原因是:①取材不到位。2例乳头状癌冰冻时未取到肿瘤部位,在冰冻剩余组织切片时发现直径 2mm、3.5mm的微小乳头状癌;1例滤泡癌未取到肿瘤侵犯包膜的部位,误诊为滤泡性腺瘤。②乳头状癌间质水肿,血管轴心不明显,冰冻后细胞不够密集。③对 1例滤泡癌的包膜侵犯误认为是结节性甲状腺肿的腺瘤样结节。另外有 7例在术中未确定肿瘤的良、恶性。其原因是组织制片不佳,乳头状结构不典型、腺瘤样结构是否有包膜浸润不能确定。其中术后确诊 2例良性,1例恶性;另有 4例经上级医院会诊,1例诊断结节性甲状腺肿伴滤泡上皮乳头状增生 ,1例诊断乳头状癌,另 2例经两家上级医院会诊,诊断意见良恶性有分歧,建议按恶性处理。

甲状腺在大多综合性医院冰冻检查标本中居于首位,良性病变居多。本组良性病变组成与文献报道相一致,结节性甲状腺肿所占比例最高,不同的是甲状腺腺瘤所占的比例明显较低。我们观察发现,在许多结节性甲状腺肿中 ,滤泡增生形成腺瘤样结构,但其包膜不完整或厚薄不均,结节对包膜外甲状腺无明显压迫,达不到腺瘤的诊断标准[1]。本组恶性病变中,女性明显多于男性(男 13例,女性 44例 ),其中以乳头状癌最多见。乳头状癌平均发病年龄 35.4岁,最小 16岁。乳头状癌的诊断已由原来注重乳头结构转变为细胞核的特征。乳头状癌有时很小,可能只是显微镜下可见的微小癌;甲状腺癌中滤泡癌的诊断必须有肿瘤侵犯包膜或血管内瘤栓,因此肿瘤的取材很关键。诊断医生不仅要有扎实的镜下阅片功夫,同时要查看标本,做到镜下阅片与大体标本相结合,提高诊断的准确性。

本组甲状腺标本术中冰冻与术后常规病理检查对比,定性准确率为 97.18%(448/461),与陈乐真报道[2]的 93%～ 99.8%、张翊伦报道[3]的 98.37%相一致。甲状腺术中快速冰冻诊断时可能出现假阴性或假阳性结果。假阴性会造成患者二次手术,而假阳性可能导致扩大的手术。本组假阳性 1例,假阴性和不确定的 12例中,有 6例明确恶性后行二次手术。我们认为对于术中恶性证据不足或不典型的病变,应及时与临床医生沟通,必要时等常规石蜡切片再做诊断,甚至到上级医院会诊,避免对患者造成不可挽回的损伤。

术中快速冰冻检查的目的是要确定病变的良、恶性,为制定进一步的手术方案提供依据,因此,我们要掌握各种病变的组织学特点和诊断标准。对于临床考虑恶性,病理检查倾向良性时,要仔细检查标本 ,多处取材 ,防止将病变部位遗漏。对于临床考虑良性 ,病理诊断恶性时,更要严格把握诊断标准 ,防止误诊而导致不必要的扩大手术。在诊断双侧甲状腺恶性病变时更是要慎重。

[1]同济医科大学,中山医科大学病理教研室.外科病理学.第 2版.武汉:湖北科学技术出版社 ,1999:1300-1304.

[2]陈乐真,于占洋.提高冷冻切片诊断准确性的经验和体会[J].中华病理学杂志,2000,29(2):140-142.

[3]张翊伦,孙卫东,赵代伟.快速冰冻病理切片在甲状腺手术中的临床意义 [J].中国当代医药,2011,18(11):7.