光学相干断层成像在急性冠脉综合征患者临界病变中的初步应用

李 霞 ，陈 欣 ，卢成志 ，何 强

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市第一中心医院心内科，天津300192）

冠状动脉造影能够定量的显示冠状动脉的狭窄程度，无法对血管壁进行观察。但是冠状动脉造影发现急性冠脉综合征（ACS）患者有相当一部分冠状动脉并没有明显狭窄即临界病变（狭窄50%~70%），由于冠脉造影无法对血管壁进行观察，对伴有临床症状、心电图有动态演变、心肌酶轻度升高这部分高危病人就需要识别靶病变的斑块情况，鉴别出易损斑块,及时采取干预措施对预防不良心脏事件发生尤为重要。光学相干断层成像（OCT）是以光为基础的成像模式,分辨率大约为10 μm，与血管内超声（IVUS）比较，比血管内超声成像分辨率高10倍，接近观察到组织水平[1]。这种高分辨率的优势对评价动脉粥样斑块特征（包括测量纤维帽厚度、脂核大小、罪犯斑块内巨噬细胞密度等）是目前其他成像模式无法比拟的[2]。本研究的目的是初步探讨应用OCT指导ACS高危患者冠脉临界病变的诊治价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年3月～2010年3月8例在天津市第一中心医院心内科住院且需行冠脉造影（CAG）检查的ACS患者（有临床症状、心电图动态演变、心肌酶轻度升高），入院第2天清晨抽取3 mL静脉血，应用全自动生化仪检测患者的生化指标，生化指标合格者次日安排行冠脉造影检查。8例患者包括急性心肌梗死1例，不稳定心绞痛7例，其中男性6例，女性2例，年龄48~71岁，平均（60.75±7.76）岁。伴高血压6例，糖尿病5例，陈旧心肌梗死PCI术后2例。冠状动脉造影证实狭窄程度50%~70%的临界病变，共14处，包括前降支病变8处，右冠状动脉病变3处，回旋支病变2处，第1对角支1处。

1.2 OCT检查

1.2.1 冠脉造影显示临界病变的ACS患者行OCT成像检查。本研究中所用OCT是由美国Lightlab公司生产，型号：Model M2 OCT Imaging system。OCT检查由我科经验丰富的人员操作，沿指引导管将指引导丝送至靶血管远端；沿导丝将阻断球囊通过目标病变至远端；退出钢丝，将成像导丝与OCT成像系统相连并送入成像导丝通过阻断球囊至病变远端并回撤球囊至目标部位近端；开始OCT检查前用高压注射器以 0.5 mL/s、689.5 kPa（100 PSi）压力注射林格氏液冲洗OCT球囊导管，同时以0.5 atm将球囊扩张阻断冠状动脉内血流，成像导丝回撤速度通常选择1~2 mm/s，启动OCT成像系统获取清晰的图像。

1.2.2 OCT图像分析 OCT检查结束后即刻调阅储存在机器中的图像资料，测量病变狭窄程度、病变长度，分析脂核大小、纤维帽的厚度及纤维帽的连续性，是否有斑块破裂，周围是否有血栓形成以及是否为钙化病变，对狭窄程度超过70%，脂核较大、薄纤维帽，斑块破溃、有血栓形成者判定为易损斑块，即刻行冠状动脉内支架置入术（PCI）治疗。对厚纤维帽的稳定粥样斑块选择药物保守治疗，定期门诊复查。

2 结果

结果显示14处病变的病变狭窄程度均超过50%。7例不稳定心绞痛患者共发现3处厚纤维帽稳定斑块，9处不稳定斑块，其中6处斑块脂核较大、纤维帽厚度小于70 μm（图1），3处纤维帽不连续有斑块破溃（图1），包括1处有局部血栓形成（图2、3），以上判定为不稳定易损斑块,即刻行PCI术，急性心肌梗死后1周的患者1例，行OCT检查发现患者病变狭窄50%，病变处斑块脂核较小，纤维帽较厚，未发现有纤维帽破溃及血栓，病变远端心肌桥，判定为厚纤维帽稳定斑块，选择药物保守治疗。陈旧心肌梗死PCI术后2例，其中1例患者行OCT检查发现病变狭窄70%，支架小梁局部断裂，病变远端见有血栓影，靶病变处可见内膜不连续的破溃斑块，即刻行PCI术，术后即刻复查OCT示支架完全释放，管腔规则，支架小梁贴壁良好（图4）。

图1 易损斑块Fig 1 Vulnerable plaques

图2 血栓Fig 2 Thrombus

图3 血栓Fig 3 Thrombus

图4 冠脉支架植入术后Fig4 After coronary stenting

本研究中还发现易损斑块患者血脂特征是低水平的高密度脂蛋白（0.66 mmol/L），高水平的低密度脂蛋白（3.91 mmol/L），且与稳定斑块之间相比较两者没有明显的统计学差异；另外易损破裂斑块并血栓形成患者血糖（9.22 mmol/L）较稳定斑块（5.19 mmol/L）患者较高，有明显的统计学意义。

3 讨论

ACS主要启动机制被认为是由于冠状动脉粥样斑块发生破裂和继发性血栓形成引起[3]。尸检研究显示引起急性冠脉综合征的斑块的组织特点是薄纤维帽(<65 μm)和大脂质核心的易于破溃的易损斑块[4]。Jang等[5]已经报道ACS患者与稳定型心绞痛患者的粥样斑块纤维帽厚度明显不同。所以仅仅依靠冠状动脉造影不能有效识别哪些临界病变患者潜在的将来有可能面临更高风险。

由于OCT采用近红外光为成像介质，组织结构分辨率达10~20 μm的高分辨率成像，能够非常清晰地显示冠状动脉临界病变结构，提供冠状动脉造影所不能发现的重要组织结构信息,分辨斑块的细节特征[6]。判断病变是否为易损斑块,使得提前发现和处理即将破裂的不稳定斑块成为可能。在ACS患者临界病变的治疗中，OCT能够提供良好的指导作用，对临界病变的介入治疗提供了重要的依据。本研究中发现1例急性心肌梗死药物保守治疗1周患者，冠脉造影考虑前降支为罪犯病变狭窄50%，OCT检查显示厚纤维帽的粥样斑块，考虑当时可能发生了厚纤维帽斑块破溃，1周抗凝、抗血小板、他汀调脂抗炎稳定斑块治疗后血栓消失,CAG及OCT并未发现血栓影，这与Tanaka等[7]先前报道的活动促发的ACS患者有部分发生在厚纤维帽（70~140 μm）破裂是一致的。本研究中发现易损斑块与稳定斑块患者的总胆固醇及其分型水平没有显著性差异，这与国外Chia等[8]的研究是一致的。本研究中还发现斑块破裂伴血栓形成患者血糖水平较稳定斑块患者明显升高，差异有明显的统计学意义，考虑可能是局部血栓形成导致炎症介质释放增加，自身机体出现应激反应，使血糖升高。由于本研究样本量较少，需要进一步研究证实。

尽管OCT的检查令我们发现ACS高危患者临界病变血管内的情况，但是现在还有其不足之处，如该检查是有创性检查，价格较昂贵，不易被患者及家属接受；其次由于其组织穿透力较弱，应用时会发生血液干扰，明显影响图像质量，本研究中发现为获得清晰的图像，有时需重复几次，增加了手术时间，增加了手术风险；再次球囊阻断过程中患者有可能出现心绞痛或心肌梗死样症状，虽然本研究中没有出现；另外OCT不能应用于左主干病变及分叉病变血管情况的评价。总之OCT很好地指导高危临界病变的ACS患者的治疗，正确指导把握冠脉PCI治疗的指征；能较早地识别高危易破裂斑块，避免严重不良心血管事件的发生。OCT技术将更多、更好地应用于临床。

［1］Brezinski ME.Optical coherence tomography for identifying unstable coronary plaque[J].Int J Cardio,2006,107(2):154

［2］王艳，杨鹏麟.光学相干断层成像技术在检测动脉粥样硬化病变中的应用[J].中华心血管病杂志，2005，33(10):961

［3］Virmani R,Kolodgie FD,Burke AP,et al.Lesions from sudden coronarydeath:acomprehensivemorphologicalclassificationscheme for atheroscleroticlesions[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2000,20(5):1262

［4］Falk E.Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis.Characteristics of coro nary atherosclerotic plaques underlying fatal occlusive thrombi[J].Br Heart J,1983,50(2):127

［5］Jang IK,Tearney GJ,MacNeill B,et al.In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of opticalcoherence tomography[J].Circulation,2005,111(12):1551

［6］Kume T,Akasaka T,Kawamoto T,et al.Measurement of the thicknessofthefibrouscapbyopticalcoherencetomography[J].AmHeart J,2006,152(4):755

［7］Tanaka A,Imanishi T,Kitabata H,et al.Morphology of exertiontriggered plaque rupture in patients with acute coronary syndrome:anopticalcoherencetomographystudy[J].Circulation,2008,118(23):2368

［8］Chia S,Raffel OC,Takano M,et al.Association of statin therapy with reduced coronary plaque rupture:an optical coherence tomography study[J].Coron Artery Dis,2008,19(4):237