80岁以上高龄老人慢性心力衰竭临床病因特点构成分析

吴自昌 ，蔡 杰 ，梁月娥

1.广东省中山市大涌医院急诊科，广东 中山 528476；2.广东省中山市板芙医院内科，广东 中山 528476；3.广东省中山市大涌医院外科，广东 中山 528476

慢性心力衰竭是不同病因引起器质性心脏病的主要并发症，也是临床极为常见的危重症。据国外资料统计，人群中心力衰竭的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上老人中患病率可达6%～10%。我国心力衰竭的主要病因为冠心病、高血压病、风湿性心脏病等[1]。随我国人口老龄化进程的加快，老龄心力衰竭患者逐年增加，已成为高龄老人病死的主要原因之一。高血压病、冠心病、老年性退行性心脏瓣膜病、慢性肺源性心脏病、糖尿病等疾病不同程度参与老龄心力衰竭的进程，而老龄心力衰竭患者常伴多种基础疾病、并发症多、多种心脏病并存、多脏器功能受损及病因的多重性导致了其诊断及治疗的复杂性[2]。目前文献中已有关于老年心力衰竭的流行病学报道，但专门针对80岁以上高龄老人慢性心力衰竭病因及基础心脏病构成的研究分析尚不多见。因此，本文将广东省大涌医院内科近年来收治的80岁以上高龄老人的心力衰竭特点进行对比分析，以期为临床高龄老人心力衰竭的诊断和治疗提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按NYHA标准选取2005年5月～2011年4月广东省大涌医院内科收治的80岁以上高龄患者为研究对象，将符合心力衰竭诊断且心功能≥Ⅱ级者纳入本组。全部患者均具有X线胸片、心电图、超声心动图、B超等临床检查资料。共收集患者306例，男116例，女190例。按发病机制分为左心室射血分数降低的心力衰竭组（HFrEF组）和左心室射血分数正常的心力衰竭组（HFnEF组）。HFrEF组患者75例，其中，男33 例，女 42 例，平均年龄（87.1±7.2）岁；HFnEF 组患者 231 例，其中，男83例，女148例，平均年龄（89.2±8.6）岁。两组按年龄又分为80～89岁组及90～98岁组，年龄及性别组成，见表1。

表1 两组不同年龄段性别分布（例）

1.2 诊断标准

左心室射血分数正常的心力衰竭的诊断标准：①有充血性心力衰竭的体征或症状；②左心室收缩功能正常或轻度异常，左室射血分数（LVEF）>45%；③左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据[3]。左心室射血分数降低的心力衰竭的诊断标准：①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤45%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 （水肿）等症状[1]。高血压性心脏病、冠心病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心脏病的诊断参照目前最新诊断标准[4-5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能分级情况

HFrEF组和HFnEF组心功能比较，差异有高度统计学意义（P<0.01），其中，心功能Ⅱ级和Ⅲ级患者HFnEF组多见，心功能Ⅳ级患者HFrEF组多见，整体HFnEF组心功能好于HFrEF组。见表2。

表2 两组NYHA心功能分级比较[n（%）]

2.2 两组病因构成情况

HFrEF组和HFnEF组的病因分布不同，两组冠心病与高血压性心脏病发病率比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。HFrEF组中冠心病发病率明显高于高血压性心脏病，而HFnEF组则高血压性心脏病高于冠心病。HFrEF组中发病主要原因为冠心病，其次为高血压性心脏病，而HFnEF中发病主要原因为高血压性心脏病，其次为冠心病。HFrEF组中慢性肺源性心脏病的发病率偏高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组老年性退行性瓣膜病的发病率都极高，差异无统计学意义（P>0.05）；2型糖尿病发生率在高龄中偏低，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组基础心脏疾病构成情况

两组患者多种心脏病合并情况较普遍，HFrEF组中以冠心病比例最高，可合并老年性退行性瓣膜病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病等多种疾病，其中，冠心病+老年性退行性瓣膜病患者最多（24例，占32.0%），其次为冠心病+高血压性心脏病（高心病）+老年性退行性瓣膜病（20例，占26.7%），与HFnEF组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；HFnEF组中以高心病为主，可合并冠心病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心脏病等多种疾病，其中，高心病+老年性退行性瓣膜病患者最多（94例，占40.7%），其次为单纯高心病（36例，占15.6%），与HFrEF组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表3 两组的病因构成情况比较[n（%）]

表4 两组基础心脏疾病构成比较[n（%）]

2.4 不同年龄组单一心脏病分布情况

HFnEF组单一心脏患者明显多于HFrEF组。单一心脏病患者如老年性退行性瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病的年龄分布更多见于80～89岁组（58例），而90～98岁组则明显减少（7例）。见表5。

表5 不同年龄组中单一心脏病分布情况[n（%）]

2.5 不同年龄组单一心脏病与多种心脏病分布情况

多种心脏病合并情况较普遍，占78.8%，单一心脏疾病明显减少，占21.2%；差异有统计学意义（P<0.01）。见表6。

表6 不同年龄组单一心脏病与多种心脏病分布情况[n（%）]

3 讨论

本研究资料统计未见心肌病、先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病等病种，提示80岁以上高龄老人中以冠心病、高血压性心脏病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心脏病、糖尿病为常见病，与国内报道相符[2]。在整体统计人群中HFrEF组与HFnEF组的男、女发病率差异无统计学意义，但在HFnEF组中不同年龄段女性患者明显多于男性，提示HFnEF组女性可能有更高的发病率，此结果与文献报道相符[6]，在HFrEF组没有此种现象。

老人往往多种疾病并存，包括心内与心外因素，80岁以上高龄老人更是如此，常伴多种心血管危险因素，如高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖及代谢综合征等心脏初始损伤因素。弗明翰心脏研究显示，冠心病、高血压病是心力衰竭的主要原因，而60%～80%心力衰竭患者合并高血压，我国心力衰竭病因分布也符合此特点[1]。老年患者动脉粥样硬化程度会随年龄增长而增加，特别是80岁以上老龄患者，冠心病发病与动脉粥样硬化密切相关，因此，冠心病（包括心肌梗死，缺血性心肌病）的发病率也逐步升高，冠心病引起心肌坏死、缺血或顿抑导致心脏收缩功能严重受损出现肺循环淤血和心排血量的下降，从而出现HFrEF。高血压病常见于老年人，有资料显示，高血压患者由于血管内皮素舒张因子减少，内皮介导的舒张作用减弱，因此，更趋向于出现收缩性高血压。心室肥厚是老人出现舒张功能不全的主要因素，进而逐渐发展为HFrEF。本文研究资料显示，HFrEF组中冠心病发病率明显高于高血压性心脏病，而HFnEF组则高血压性心脏病发病率高于冠心病，提示HFrEF组中冠心病为发病主要病因，其次为高血压性心脏病，而HFnEF组中高血压性心脏病为发病主要原因，其次为冠心病。文献中有类似报道，提示冠心病对心脏收缩功能损害程度大于舒张功能[7-8]，而HFnEF患者多见于高血压引起的心室肥厚，同时冠心病与高血压对心力衰竭的病情衍变有相互影响作用。本研究显示，两组心力衰竭严重程度也有差异，其中，Ⅱ级心功能患者HFnEF组多见（118例，51.1%），Ⅳ级心功能患者HFrEF组多见（38例，50.7%），两组比较，差异有统计学意义（P<0.01），整体HFnEF组心功能好于HFrEF组，而HFrEF组均表现为全心力衰竭，治疗难度大。

本文研究资料显示，老年性心脏瓣膜病均为退行性而非风湿性因素，其与高龄心脏瓣膜退化、异常骨化、慢性炎症、脂质代谢紊乱有关，而高血压对血流动力学的影响也至关重要[9]。国外研究资料也将心瓣膜疾病列为HFnEF原因之一[6，8]。本研究结果显示，老年性退行性瓣膜病发病率极高，HFrEF组63例（84.0%），HFnEF组 179例（77.5%），差异无统计学意义（P>0.05）。糖尿病在高龄心力衰竭患者中发病率低，本文资料统计显示 HFrEF组中仅有 5例 （6.7%），HFnEF组 34例（14.7%），差异无统计学意义（P>0.05），提示其在高龄心力衰竭病因中并非主要原因。慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发生是一个漫长的病理过程，大多与吸烟有关，后期伴肺动脉高压而出现慢性肺源性心脏病。众多资料显示，慢性肺源性心脏病合并高血压、冠心病者不在少数，合并后心力衰竭会出现更加复杂的血流动力学变化。本文研究结果显示，慢性肺源性心脏病在HFrEF组中偏高，差异有统计学意义 （P<0.05）。而心脏外伴发病中肾脏功能不全、营养性贫血、低蛋白血症、肝胆系结石及炎症、泌尿系结石及炎症、肝肾囊肿、痛风性关节炎、高脂血症、低钾血症等均有较高的发病率，在一定程度上影响和干扰了心力衰竭的诊断治疗，导致了更多并发症的发生。

高龄患者心力衰竭病因复杂，本文研究结果显示，多种心脏病合并情况较普遍（241例，占78.8%），单一心脏疾病患者较少（65例，占21.2%）。单一心脏疾病统计中仅见高血压性心脏病、冠心病、老年性退行性瓣膜病，更多见于HFnEF组中的80～89岁组。HFrEF组中以冠心病比例最高，其中，冠心病+老年性退行性瓣膜病20例，占32.0%，冠心病+高心病+老年性退行性瓣膜病20例，占26.7%，差异有统计学意义（P<0.01）；HFnEF组中以高血压性心脏病为主，其中，高心病+老年性退行性瓣膜病94例，占40.7%，高血压性心脏病36例，占15.6%，差异有统计学意义（P<0.01）；提示以上4种组合疾病组合是80岁以上高龄患者慢性心力衰竭病因的常见方式。

高龄心力衰竭患者往往多种病因并存，心力衰竭的发生、发展中多以一种因素为主，其他因素兼杂影响，心内、心外因素通过不同方式组合导致复杂的血流动力学及电生理改变，行成了高龄老人心力衰竭的复杂性，治疗难度加大，提示临床一线工作人员在诊断治疗中要将80岁以上高龄老人作为一个特殊人群对待，要多因素综合考虑，实行个体化治疗。

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