我院2011年静脉配置中心疑问医嘱分析

刘丽莹 ，邱日想 ，曹梅馨

1.广州医学院第三附属医院静脉配置中心，广东 广州 510150；2.广州市海珠区妇幼保健院药剂科，广东 广州 510240

为规范静脉用药，2010年4月卫生部出台了《静脉用药集中调配质量管理规范》，要求医疗机构集中调配和供应静脉用药，设置静脉用药调配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），医院的临床静脉用药医嘱通过计算机网络传输到配置中心，经过临床药师的审核后才能进入配置流程。这样不仅提高了静脉输液质量，同时促进了静脉输液的合理使用，保障了静脉用药的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月1日～5月31日广州医学院第三附属医院PIVAS共接收用药医嘱262746份，审核配液时发现不合理疑问用药医嘱912份，进行干预处理和反馈记录。

1.2 干预依据

根据药品说明书、《中华人民共和药典临床用药须知》、《新编药物学》（16版）和《静脉药物配置中心实用手册》对疑问医嘱进行分类、总结与分析。

2 结果

2011年1～5月我院PIVAS记录疑问医嘱912份，经医师更正医嘱908份，占疑问医嘱99.50%，重签名确认4份。疑问医嘱中药物剂量与浓度不当所占比例最高（37.82%），其次为不合理配伍（32.01%）。见表 1。

表1 静脉用药不合理疑问医嘱分类

3 讨论

3.1 给药方案不当

3.1.1 不合理的适应证 疑问医嘱：①阴式全宫切除+阴道前后壁修补术Ⅱ/甲切口，建议使用头孢西丁+奥硝唑联合预防感染。分析：头孢西丁属于头霉素类抗生素，并非头孢菌素，头/氧霉素类的抗菌谱为厌氧致病菌；奥硝唑属于硝基咪唑类，主要针对厌氧致病菌，因此，头/氧霉素+硝基咪唑联用属于抗菌谱重叠、重复用药。头孢西丁可用于治疗β-内酰胺酶耐药菌的感染，为延缓耐药性的发展，不宜用于预防围术期感染。②白内障晶状体摘除+人工晶体植入术，建议使用夫西地酸预防感染。分析：夫西地酸主要用于耐药阳性菌（如耐甲氧西林的葡萄球菌）引起的感染。按照我院《抗菌药物分级管理》的规定，该药是属于特殊使用类的抗菌药物，其使用应有严格的临床用药指征或确凿依据（细菌培养结果），夫西地酸不适用于手术的预防用药。

3.1.2 给药途径不当 疑问医嘱：①克林霉素注射剂儿童肌注。根据2009年6月26日《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》，克林霉素注射剂能造成过敏性休克、急性肾功能损害、血尿以及伪膜性肠炎和剥脱性皮炎等严重不良反应，禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者以及1个月以下新生儿，因其含有辅料苯甲醇，故儿童禁用本品肌注。②疑问医嘱中抗生素应用较多但部分给药途径不当。抗生素如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、林可霉素等只能静脉滴注，因为这些药物若静脉推注可阻断神经肌肉接头，造成呼吸抑制。

3.1.3 给药频率不当 给药频率跟药物的半衰期及药物在体内的代谢速度有关，合理的给药频率可以维持体内的药物浓度在治疗浓度范围之内，从而达到治疗的目的。因此，除个别半衰期较长的药物，如头孢曲松钠，属于第三代头孢菌素类抗生素，在人体内半衰期达8 h，可每日给药1～2次；其他的青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素均属时间依赖性抗生素，对于此类药物的应用，应缩短给药时间间隔，而非加大药物剂量，此类抗菌药物一般3～4个半衰期给药1次，按日用量分3～4次分别给药；而氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿奇霉素等属于浓度依赖性抗生素，宜在日剂量不变的情况下每日1次给药。

3.2 载体选择不当

部分医师在针对患者病情用药时，只关注治疗药物的选择，而忽略了主药与载体的配伍相容性，以及药物自身的理化性质和药代动力学特征。医师应根据药物的性质选择适宜的溶媒，如果溶媒选择不当，同样会出现混浊、沉淀、变色或降效等配伍禁忌。疑问医嘱：①依托泊苷+5%GS。该药品与5%GS配伍会形成微粒沉淀并产气，应以0.9%NaCl稀释，稀释后浓度不超0.25 mg/ml。②奥沙利铂+0.9%NS。奥沙利铂属于草酸铂，草酸铂与氯化钠配伍生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而降低奥沙利铂疗效，增加ADR的发生；应使用葡萄糖注射液配伍。③依诺沙星+0.9%NS。喹诺酮类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱。应使用葡萄糖溶液稀释。④尼美舒利+10%GS。尼美舒利注射液不能与含酸性成分的注射剂混合使用，否则会导致尼美舒利中的碱性成分与酸性成分产生中和反应，不仅降低疗效，而且会产生对人体有害的物质，出现寒战，面部痉挛等症状；应使用0.9%NS配伍，NS最高浓度为20%。

3.3 药物剂量与浓度不当

药物剂量或浓度过低，难以达到治疗效果，而剂量或浓度过高，则容易导致药物蓄积而产生不良反应，同时药物的毒性会给患者身体造成伤害。

3.3.1 剂量不当 疑问医嘱：①患者68岁，头孢呋辛2.5 g，bid。根据头孢呋辛药物说明书，65岁以上患者每日剂量不能超过3 g。②氨曲南4 g/次，3次/d。全日剂量达到了12 g，而氨曲南每日最高剂量为8 g。③将30 mg七叶皂苷钠加入0.9%NS 250 ml。《马丁代尓大药典》推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾功能衰竭，如联合应用其他具有肾脏毒性的药物也可导致急性肾功能衰竭。

3.3.2 浓度不当 疑问医嘱：①克林霉素0.9 g加入100 ml 5%GS中。根据药品说明书，克林霉素注射液最大浓度不超过6 g/L，静脉滴30 min，大剂量过快静滴会引起血压下降、心电图改变等导致中枢神经肌肉接头传导阻滞而引起呼吸、心跳停止。②门冬氨酸鸟氨酸10 g加入0.9%NaCl或5%GS 250 ml。根据药品说明书，门冬氨酸鸟氨酸的最终浓度不应超过2%，缓慢静脉注射，该医嘱门冬氨酸鸟氨酸使用浓度过高，应加入500 ml稀释液。③泮托拉唑40 mg加入0.9%NS 250 ml。药物由于溶液体积增大，配伍后溶液的pH值明显降低，稳定性差需要短时间输注，建议载体量最好为100 ml，输注时间 30 min 左右[1]。④万古霉素 1 g加入 0.9%NS 100 ml，qd。万古霉素静脉滴注浓度一般不超过5 mg/ml，滴速过快（每小时超过15～20 mg/kg）可致血栓性静脉炎、红斑样或寻麻疹样变态反应、皮肤发红，建议改为0.9%NS 250 ml，并控制滴速。

3.4 配伍不当

医嘱中药物联合应用现象普遍，联合应用的目的在于提高药物的疗效、减少不良反应或防止某些抗菌药物耐药性的产生。有些药物联合应用是有益的应该坚持和提倡，而对已知联用有害的或尚未肯定的药物，应该避免盲目的联合应用。

3.4.1 同组输液的配伍不当 同一种载体中添加多种药物时由于pH值等条件的改变，各组分间可能产生各种变化，引起沉淀、变色、降解等，其中，有好多变化难以从外观上观察出来，因此，应该尽量把药物分开，放在不同的载体中。疑问医嘱：①甘露醇与地塞米松同组输液。将地塞米松加入甘露醇中，可能析出甘露醇结晶，并易引起电解质紊乱，导致低血钾。建议将两者分开使用，静注地塞米松。②头孢哌酮与钙制剂同组输液。头孢哌酮母核头孢烯4位上有羧酸钠，遇钙离子生成头孢烯4羧酸钙而析出白色沉淀，因此，头孢哌酮一旦与含有钙离子的溶剂如林格注射液、乳酸林格注射液配伍就会产生反应，若输注给患者则会造成死亡[2]。③中链、长链脂肪乳+氯化钾（直接混合）同组输液，可造成脂肪乳剂破乳。

3.4.2 多组输液之间的配伍不当 同组输液医嘱中的配伍禁忌容易引起注意，而多组输液间的配伍禁忌易被忽视[3]。许多药物联用时都会发生配伍变化，其后果可以使输液管堵塞无法继续进行输液，或者使药物失去活性甚至产生毒性，改变治疗效果，给患者造成严重危害。因此，临床医生在制定治疗方案时，应尽量减少联合用药，避免和减少在输液中添加药物，如需接贯输入，则应根据不同情况在两组输液间用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲管过渡。疑问医嘱：①先滴多烯磷脂酰胆碱+0.9%NS后接滴果糖二磷酸钠注射液。多烯磷脂酰胆碱注射液成分为天然多烯磷脂酰胆碱，含大量不饱和脂肪酸；果糖二磷酸钠注射液含有二磷酸钠盐，脂肪酸与电解质混合后会引起析出。药品说明书中明确表示，多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释，只能用不含电解质的5%、10%GS或5%木糖醇稀释，且配制成静脉输液后，应尽早给患者使用，存放时间过久会使药物本身的颜色变浅，甚至褪色。而且多烯磷脂酰胆碱中含有苯甲醇，新生儿和早产儿禁用，苯甲醇对静脉血管有直接刺激作用，新生儿肝酶未发育成熟会导致苯甲醇积聚，显示毒性。②长春新碱+环磷酰胺同时给药。长春新碱+环磷酰胺同时给药则疗效降低，若先给环磷酰胺再给长春新碱则疗效显著降低，若先给长春新碱6～24 h后再给环磷酰胺，则疗效增加，尤以间隔12 h最佳。③头孢曲松钠+含钙剂联合用药。头孢曲松钠与含钙剂同用可能导致致死性结局的不良事件。因此，临床医生在制定治疗方案时，应尽量减少联合用药，避免和减少在输液中添加药物。

3.4.3 输液换瓶的间瓶与冲管 需要间开输注的药物：奥硝唑与所有头孢类；甲硝唑与头孢唑肟、头孢吡肟；乳酸林格与头孢孟多；含钙、镁的注射液与头孢孟多、头孢曲松、拉氧头孢、夫西地酸、奥扎格雷果糖二磷酸钠。说明书规定的冲管药物：尼美舒利、血必净、生脉（50 ml）、利奈唑胺、多烯磷酯胆碱。

我科进行了奥硝唑氯化钠与头孢菌素的配伍稳定性试验，其与头孢地嗪、头孢曲松、头孢唑肟钠、头孢他啶、头孢替安配伍后发生颜色变化。建议避免与头孢菌素注射液前后接瓶滴注，如不可避免时应先用生理盐水冲管。含丹参的注射剂（注射用丹参酮ⅡA磺酸钠、丹参注射液、香丹注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、丹参川芎嗪注射液、血必净）与氟喹诺酮类应使用不同输液器，序贯配伍时须用输液间隔冲管。

3.5 其他

①载体规格、数量输入错误，如开具载体规格为100 ml，实际使用剂量为250 ml，造成护理人员无法完成冲配工作；②剂量输入错误，如将氨溴索+100 ml生理盐水输录为氨溴索+10 ml生理盐水；③重复输入同一种药品。

3.6 重签名确认

疑问医嘱：①注射用阿奇霉素 0.5 g+0.9%NaCl注射液250 ml，qd，注射用头孢呋辛钠2.0 g+0.9%NaCl注射液250 ml，bid。分析：过去传统认为大环内酯类抗菌药物（快速抑菌剂）与β-内酰胺类抗菌药物（快速杀菌剂）从理论上讲不宜联用，联用可能出现疗效的拮抗作用。最新的研究表明，大环内酯类抗生素如阿奇霉素除可以阻断细菌蛋白合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，能以高于细胞外20～30倍的浓度在巨噬细胞内聚集，待巨噬细胞迁徙至炎症部位后再释放出来，对感染性疾病的治疗十分有利，同时，通过破坏敏感微生物细胞壁和胞浆膜的完整性，影响细菌的主动外排系统，可保持药物在菌体内的较高浓度，利于β-内酰胺类抗生素对细胞壁的破坏，从而杀灭细菌。一般认为在使用大环内酯类抗菌药物 2～3 h后，再使用 β-内酰胺类抗菌药物。因此，请医生重签名确认。②0.9%氯化钠100 ml+氨溴索300 mg，2次/d。分析：药品说明书建议氨溴索一日2～3次使用，每次15 mg，严重患者可增至每次30 mg。根据这一建议，该患者用药剂量已经大大超过该药的常用剂量，经向临床医生了解，方知该患者是由于胸部骨折而导致较严重的肺损伤，应用高剂量氨溴索是为了改善患者的肺损伤程度，减少肺部并发症，促进肺功能恢复，该方案在临床中已有患者应用并证明治疗效果明显[4]。因此，请医生重签名确认。

3.7 中药注射剂

中药注射剂成分复杂，稳定性较差，不良反应较多。我院严格按照《中药注射剂临床使用基本原则》并就中药注射剂使用制定以下措施：①严格按照说明书；②对不符合说明书的用法用量，如说明书标示“遵医嘱”，则请医生重签名确认后方可执行，如说明书没有标示“遵医嘱”，则不予执行，如有特殊情况，须经医务科审批；③中药注射剂只能单独使用，不能与其他药物配伍。提高了中药注射剂使用的安全性。

通过药师审方、监督、反馈，让医生能及时了解配伍信息，既有效阻止了配伍禁忌医嘱的使用，又宣传了合理用药，增强了全院合理用药意识，减少了用药随意性及习惯性。通过审方药师也能通过深入临床了解到更多的临床信息，减少仅凭医嘱简单给予拒配的现象，通过了解这些信息也有助于药师在给予药物冲配的同时加强对药物不良反应的监测，最大程度地提高个体化用药方案的安全及有效性，从而给予患者全程化的药学服务。药师与临床医生共同制定患者的个体化用药方案可以使其对临床合理用药的指导上一个新台阶。

[1]韦晓君,吕杨锦,王芝娇,等.不同配制方法对奥美拉唑钠制剂色泽稳定性的影响[J].医药导报,2009,28(2):262-263.

[2]艳霜,徐彦贵,高仲阳.我院96例第三代头孢菌素注射应用中的不安全因素分析[J].中国医院药学杂志,2008,28(1):76.

[3]唐惠娟.静脉药物接续使用的配伍变化[J].海峡药学,2009,21(12):212.

[4]吴峻峰,段峻峰,张耀森,等.大剂量沐舒坦对胸部创伤所致肺损伤的治疗的作用[J].临床肺科杂志,2008,13(11):1420-1422.