肩胛骨岗下切除加胸廓成形术治疗胸顶部脓腔为主的脓胸

池永勇 辛明东 姜云峰 许承利

吉林省延边肿瘤医院，吉林延吉 133000

胸顶部脓腔为主的脓胸在消灭脓腔方面非常困难，尤其是第1次胸廓成形术失败后第2次手术增加了治疗难度。笔者所在医院2005年1月～2010年5月，为25例胸顶部脓腔为主的脓胸患者实施肩胛骨岗下切除加胸廓成形术，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组25例患者中男16例，女9例；年龄24～79岁，平均46.08岁；病程6个月～10年；主要症状有咳嗽、胸痛、低热、消瘦、气促等。脓腔位左胸15例，右胸10例，合并支气管胸膜瘘11例、肺内结核灶15例（双侧3例、对侧3例、同侧9例）、左肺切除术后的左侧全脓胸5例、支气管残端瘘13例、胸廓成形术后复发3例。诊断为慢性结核性脓胸23例，肺部感染并细菌性慢性脓胸2例。

1.2 方法

1.2.1 术前脓腔的灭菌处理 将250 mg的新霉素和150 mg的多粘菌素，一起溶于100 mL生理盐水，全组进行胸腔闭式引流管内反复灌洗。进行分泌物细菌培养、抗菌素药物敏感试验选择细菌敏感抗菌素静脉给药抗菌治疗4～5 d。结核性脓胸术前抗结核治疗6～8周。

1.2.2 手术方法 采用双腔气管插管麻醉，患者侧卧位，全部采用肺切除原切口，首先游离肩胛骨岗下部分，切除肩胛骨岗下部分，其周围的骨骼肌待用。切除第6肋骨，沿肋床切开增厚的壁层纤维板，显露胸腔或支气管残端瘘瘘口，将腔内脓液、干酪样坏死物、纤维素、肉芽、脓苔彻底清除干净，用纱布、碘伏反复涂擦胸腔壁，直至清理理想为止；相应依次切除数段肋骨，但必须保留第1肋骨，再沿肋床切开增厚纤维板，纤维板与肋间肌组织不剥离[1]，支气管残端瘘瘘口需要将一端肋间肌和纤维板切断，将纤维板反转用肋间肌面进行填充或修补瘘口。肩胛骨周围的骨骼肌沿第1肋间送入胸腔内填充胸腔（脓腔）顶部。附着肋间肌的纤维板依顺序列于胸腔底部。放置引流管并加压包扎手术创面。

1.2.3 术后的处理 术后加压包扎至少5周[2]。

2 结果

全组患者中24例患者Ⅰ期愈合， 1例由于残端瘘复发，行镍钛记忆合金内支架置入封堵支气管残端瘘，二次手术而愈合。术后全组无手术死亡患者，随访0.5 ～ 5.0年无脓胸和支气管残端瘘复发。

3 讨论

在慢性脓胸的治疗上纤维板剥脱术和胸廓成形术是最主要的治疗手段，在纤维板剥脱术无法达到治疗效果时采取胸廓成形术，以胸顶部脓腔为主的脓胸应用传统的胸廓成形术加腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背阔肌瓣填充、大网膜填充等治疗手段无法达到治疗效果，往往手术失败而告终。肩胛骨岗下切除加胸廓成形术对以胸顶部脓腔为主的脓胸的治疗效果满意。下面主要讨论术前的灭菌处理、消灭脓腔腔隙的手术方法、支气管残端瘘的处理。

3.1 术前脓腔的灭菌处理

将250 mg的新霉素和150 mg的多粘菌素，一起溶于100 mL生理盐水，进行胸腔闭式引流管内反复灌洗。本组12例患者实施反复灌洗灭菌处理，13例合并支气管残端瘘未实施胸腔闭式引流管内反复灌洗灭菌处理，以免发生对侧肺吸入性肺炎。全组进行分泌物细菌培养、抗菌素药物敏感试验，选择细菌敏感抗菌素静脉给药抗菌治疗4～5 d。结核性脓胸术前抗结核治疗6～8周。

3.2 消灭脓腔腔隙的手术方法

胸廓成形术需要切除足够的肋骨使胸廓塌陷以闭合肺切除术后的腔隙。塌陷的胸壁与纵隔胸膜必须接触才能通过Ⅱ期愈合封闭腔隙[3]。消灭腔隙的措施主要有：①切除肋骨软化胸壁。②充分的填充组织。③有效的加压包扎。胸廓成形术方法多种多样，如切除肋骨软化胸壁的前提下腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背阔肌瓣填充、大网膜填充等。通过上述术式绝大部分脓胸得以痊愈，但肺切除术后的脓胸治愈率较低。主要原因有：①胸腔容积大，胸腔顶部需要大量的填充物，填充物的不足使形成残腔手术失败而复发。②第1次胸廓成形术失败后患者胸大肌、背阔肌无法再利用，腹直肌、大网膜对胸腔顶部起不了填充作用。③切除肋骨软化胸壁，胸大肌瓣、背阔肌瓣填充胸腔顶部但肩胛骨的存在无法达到消灭胸顶部腔隙目的，阻碍了术后胸腔顶部有效的压迫形成残腔手术失败而复发。肩胛骨岗下切除后：①有效地压缩了胸腔顶部的容积。②增填了肩胛骨附着的骨骼肌及结缔组织等填充物。③解除了肩胛骨对胸腔顶部的屏障，术后能有效地压迫胸腔顶部提供了条件。

3.3 支气管残端瘘的处理

采用支气管镜注入医用胶治疗支气管残端瘘有成功的报道[4]，但支气管残端瘘口不宜太大，瘘口宜＜0.3 cm，残端无感染的患者效果较好。而本组肺切除术后支气管残端瘘的都是肺结核患者，支气管残端炎症、糜烂较重，医用胶不宜粘牢，也不易愈合，因此本组没有采用此种方法。采用镍钛记忆合金支架置入治疗支气管残端瘘有成功报道[5]，此种方法及时、准确、可靠，但有刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等不良反应，对症处理后明显缓解，本组采用1例效果满意。支气管残端瘘手术方法：术中支气管残端瘘瘘口需要将一端肋间肌和纤维板切断，将纤维板反转用肋间肌面进行填充或修补瘘口，本组13例患者采用，12例成功，1例失败，实施镍钛记忆合金支架置入治疗，封堵支气管残端瘘后行二次手术而治愈。采用电视纵膈镜下闭合支气管胸膜瘘的报道[6]。

笔者所在医院2005年1月以来，对胸顶部脓腔为主的脓胸患者实施肩胛骨岗下切除加胸廓成形术，取得满意的效果，全组病例中24例患者Ⅰ期愈合，1例由于残端瘘复发，行镍钛记忆合金内支架置入封堵支气管残端瘘，二次手术而愈合。术后全组无手术死亡患者，随访0.5 ～ 5.0年无脓胸和支气管残端瘘复发。

肩胛骨岗下部分切除加胸廓成形术是胸顶部脓腔为主的脓胸和胸廓成形术后复发脓胸的有效的治疗方法之一。

[1] 杨宗夫，张祥英，范进贤，等.保留壁层纤维板的胸廓成形术治疗慢性脓胸33例[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20：373.

[2] 孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：551.

[3] 石应康.胸心外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：363.

[4] 刘惠萍，李乃斌，张德海，等.纤维支气管镜下支气管残端瘘的临床处理[J].中国内镜杂志，2005，11（10）：1105.

[5] 朱伟，张希全.镍钛记忆合金支架置入治疗支气管狭窄和支气管残端瘘[J].实用医药杂志，2008，25（4）：422.

[6] Tcherveniakov P,Menon A,Milton R,et al.Video-assisted mediastinoscopy(VAM)for surgical resection of ectopic parathyroid adenoma[J].J Cardiothorac surg,2007,15(2):41.