外伤性脾破裂138例的基层诊治体会

广西南宁横县中医医院，广西 南宁 530300

脾脏是人体最大的淋巴器官，实质由红髓和白髓组成，质地脆软，是腹部器官中容易受伤的脏器之一。脾破裂占腹腔脏器损伤的30%～70%，居腹部闭合性损伤的首位，其中20%～30%的脾破裂合并其他内脏伤，为常见的急腹症之一。治疗方法按患者自身病情分为手术治疗和非手术治疗。笔者对2003年1月至2010年12月就诊于我院的138例外伤性脾破裂患者进行治疗，收集临床资料并进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者138例中，男性79例，女性59例。年龄12～78岁，平均年龄 (37±3.5)岁。外伤原因:交通事故86例，锐器致伤19例，撞击伤10例，摔伤10例，挤压伤7例，不明原因6例。最早伤后1h就诊，最迟21d就诊。闭合性损伤126例，开放性损伤12例。

1.2 诊断依据

(1)外伤史:尤其左侧9～11肋骨折患者;(2)内出血表现及血压变化;(3)腹部体征:腹部压痛，持续性疼痛，左上腹部位最明显，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音。(4)腹部穿刺左下腹抽到不凝固血液。(5)B超:脾脏外形增大，实质内超声回声杂乱，呈现不规则增强回声或弱回声，脾脏内有不规则无回声区;脾外包膜连续性中断或模糊不清，包膜下血肿;肝肾隐窝、脾周或腹腔内存在不等量积液。

1.3 脾损伤程度分级

中华外科学会脾外科学组提出脾损伤程度分级。Ⅰ级:被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见损伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm;Ⅱ级:裂伤总长度≥5.0cm，深度≥1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损;Ⅲ级:伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

1.4 治疗

手术治疗:Ⅰ、Ⅱ级脾损伤，无其他合并伤害选择脾修补术，保存全脾。Ⅲ级皮损伤、脾脏部分严重破碎采用脾部分切除术。Ⅳ级脾损伤或广泛并发伤不能有效止血患者采取全脾切除术，术后患者病情稳定可外加自体脾组织大网膜移植术。

非手术治疗:8例患者入院时无其他脏器合并损伤，采取卧床、输液输血、抗感染和营养支持治疗。监测体征如心率、血压、体温，并安抚患者心情并随时做好手术的准备。出院后3月内忌体力劳动。

2 结果

2.1 8 例非手术治疗患者全部治愈，复诊时患者基本状况良好，各项指标正常腹部B超未见异常。治愈率100%。

2.2 手术患者130例单纯脾切除术30例;脾修补术62例;脾部分切除术21例;脾切除+自体脾组织大网膜移植术25例。死亡9例，系失血过多休克8例，1例就诊较晚，入院不久因合并其他重要脏器损伤死亡。治愈率99.2%。其中术后感染7例，积极抗炎治疗加免疫调节治愈。

3 讨论

脾脏位于人体左上腹部，其血运丰富质地脆软，受外力打击容易破裂，外伤性脾破裂可以引起出血甚至致死。外伤后应及时确诊脾破裂并进行治疗，早期诊断时患者外伤史及伤后血压变化、心率脉搏、腹部叩诊浊音考虑脾破裂。B超检查准确性高，操作简单快捷，无创，对及时诊断具有重要意义。腹部穿刺检查抽出不凝血液为脾破裂重要指征，合并疼痛等症状，一旦确诊，及时止血，补充有效血容量，防止休克是抢救的关键。

在治疗脾脏破裂的过程中应遵循一个原则:“抢救生命第一，保留脾脏第二”。根据患者自身状况，按抢救生命，止血防止发生休克，保存脾脏的顺序治疗。治疗分为手术治疗和非手术治疗，当B超显示脾脏包膜下血肿，左上腹腹部疼痛，血流状况稳定血压正常，无休克现象时，可以选择非手术治疗。本组患者中8例非手术治疗，全部治愈，治愈率100%。患者自身状况良好，保守治疗对于轻微症状有很好的效果，痛苦小。但在保守治疗过程中需密切关注病情变化，反复检测血液指标，避免出现严重并发症引起死亡。一旦出现以下状况立即手术治疗:(1)腹部症状加重，出现弥漫性腹膜炎体征，腹部穿刺抽出不凝血量增多。(2)血压下降，心率加速，输血或补液后仍不稳定。(3)输血后红细胞压积不升甚至继续下降。(4)B超发现脾被膜下血肿，脾实质内血肿破裂或腹腔内移动性液性暗区明显扩大。

脾脏是重要的免疫器官，脾切除后会影响机体的免疫功能。因此为患者尽量保存健康脾脏，除脾全切除外，脾部分切除、脾修补术、自体脾组织移植术在临床上应用取得很好效果。基层医院医疗条件相对于大医院较差，但在治疗外伤性脾破裂过程中我们不断完善科室设备，基本能完成不同患者的手术要求，施行自体脾组织大网膜移植术等修复组织手术。在本组患者中我们可以发现，交通伤致脾破裂是第一位的，患者合并其他不同脏器的出血受损，因此外伤性脾破裂需手术治疗时，我们将Ⅰ、Ⅱ级脾损伤患者进行脾修补术，Ⅲ级脾损伤、脾脏部分严重破碎采用脾部分切除术。最为严重的Ⅳ级损伤则进行全切除术。术式的选择有助于保存剩下健康脾脏组织，提高患者术后生活质量。

患者术后感染是较为严重的一个问题，出血多，免疫力降低，交通伤致伤口不洁导致患者感染而出现并发症，手术或非手术治疗都会出现感染，医生因引起重视。基层医院在遇到这样常见的损伤时，首先诊断准确，及时止血，否则后果严重，手术治疗不能千篇一律，尽量保存患者肝脏组织。当合并多脏器损伤脾脏大出血不能及时止住时果断切除全脾，保存手术不能完全代替全切除术。总之，治疗时应及时准确，密切关注生命体征，抢救患者生命。

[1]包万智.外伤性脾破裂诊治进展[J].中国实用医药，2011，6(1):247－248.

[2]王志宏.外伤性脾破裂的超声诊断[J].青岛医药卫生，2010，42(1):42－43.