完全无管化经皮肾镜取石术应用进展

杨文增，周振鹏

经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)于20世纪80年代中期在欧美一些国家开展，是通过经皮肾建立工作通道，击碎并取出结石。经皮肾镜取石术由于其具有创伤小、术后恢复快、治疗效果与开放手术相当，甚至优于开放手术等优点，逐步取代开放手术成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法［1］。同时也是较大的复杂的肾结石的一线治疗方案［2］。目前经皮肾镜取石术有两大发展趋势:(1)更微创化，穿刺通道更小(从传统的经皮肾工作通道F30～F36发展到目前的F12～F16)，对肾脏的损伤更小，即微创经皮肾镜取石术 (minimally percutaneous nephrolithotomy， MPCNL)。(2)无管化的经皮肾镜取石术 (tubeless percutaneous nephrolithotomy)，即经皮肾镜取石术后对有选择的患者不留置肾造瘘管，而常规放置输尿管支架管，甚至完全无管化的经皮肾镜取石术 (totally tubeless percutaneous nephrolithotomy)。无管化概念最早由 Wickham 等［3］提出，1986年Winfield等［4］报道了2例患者由于并发严重的尿外渗，导致住院时间延长。之后大多数学者认为无管化极具冒险性，加之多种因素的作用，限制了无管化的发展，而术后常规留置肾造瘘管和输尿管支架管(即标准的经皮肾镜取石术)。近年来随着经皮肾镜手术设备的不断更新和医生操作水平的不断提高，留置肾造瘘管和输尿管支架管给患者带来的不适重新受到泌尿外科医生的重视。如何降低术后疼痛、缩短住院时间、降低医疗费用等是国内外学者研究探讨的方向之一。第一次真正完全无管化的经皮肾镜取石术的报道由Karami等［5］完成，报道了30例经选择的结石患者行完全无管化的经皮肾镜取石术和30例标准经皮肾镜取石术患者的对照性研究，认为对经选择的患者行完全无管化的经皮肾镜取石术是安全可行的，并不引起严重的并发症。近年来国外关于完全无管化的经皮肾镜取石术报道逐渐增多，但国内仍少见报道。

1 完全无管化经皮肾镜取石术的理论依据

肾造瘘管的主要作用是引流肾脏和对工作通道的填塞止血。输尿管支架管的主要作用是防止尿路梗阻。但留置肾造瘘管和输尿管支架管都并非必须的。正常的上尿路留置输尿管内支架管是一个梗阻性的因素［6］，留置输尿管内支架管的尿液的输送是以管周运输为主，并且延缓了残余结石通过输尿管到达膀胱的时间［7］。有动物模型证明支架本身能引起某种程度的梗阻及肾盂压力升高［8］。Crook 等［9］报道了100例完全无管化的经皮肾镜取石术，结果无明显出血和严重的并发症，认为最好的肾引流途径是正常蠕动的输尿管。

2 完全无管化经皮肾镜取石术的适应证

欧洲泌尿协会指南规定无管化的经皮肾镜取石术对经选择的患者是安全可行的。目前尚无明确的标准指定哪些患者可行完全无管化的经皮肾镜取石术。普遍认为行完全无管化的经皮肾镜取石术需要对患者有所选择。一般的入选标准为结石直径≤3 cm，单通道，手术结束时无严重的出血、无明显集合系统的损伤，无明显残留结石 (最大残留结石直径＜4 mm)。肾造瘘管和输尿管支架管的取舍最终决定于术者的判断和经验。下列情况可视为该手术的相对禁忌证:(1)活动性尿路感染;(2)肾脏的解剖结构存在异常;(3)有肾脏手术史;(4)复杂的肾输尿管上段结石;(5)孤立肾患者;(6)非单通道患者。但是也有在肾脏解剖结构异常、双侧肾脏同时行完全无管化的经皮肾镜取石术的报道。Aghamir等［10］报道了30例肾脏解剖结构异常 (包括马蹄肾、肾旋转不良、异位肾)患者行完全无管化的经皮肾镜取石术与30例行标准经皮肾镜取石术的对照性研究，结果显示完全无管化对于肾脏解剖结构异常的结石患者是安全可行的。认为马蹄肾的患者术前应充分了解肾脏的解剖和血供，最佳的穿刺路径是后组肾盏的上盏。Istanbulluoglu等［11］报道了6例双侧同时行完全无管化经皮肾镜取石术的结石患者，有1例患者因血凝块导致双侧输尿管梗阻术后16 h无尿，最后双侧置入输尿管支架管病情得到控制。认为双侧同时行完全无管化的经皮肾镜取石术应严格谨慎的选择患者。随着经皮肾镜手术设备的不断更新和术者操作水平的提高，完全无管化的经皮肾镜取石术的适应证将不断扩大。

3 完全无管化的经皮肾镜取石术的手术要点

成功实施完全无管化手术除了严格选择患者外，关键在于术者熟练地掌握经皮肾镜取石术的技术，成功避免术中出血、集合系统的损伤及结石残留。其中至关重要的是术中止血，经皮肾镜取石术后出血可能来源于肾实质、集合系统、动静脉漏或者假瘤、肋间血管或皮下血管。手术结束时可先留置安全导丝观察有无出血，根据情况给予相应的处理。如可行完全无管化的经皮肾镜取石术直接缝合肾工作通道。Gupta等［12］报道了96例患者行完全无管化的经皮肾镜取石术经皮肾工作通道直接用1号丝线缝合。Jou等［13］行无管化的经皮肾镜取石术碎石后在安全导丝的引导下退鞘的同时电凝工作通道的出血点来止血。新型止血封闭剂应用于通道止血提高了经皮肾镜取石术的安全系数，降低了出血风险和尿外渗，作为一种辅助手段加速了完全无管化的经皮肾镜取石术进程。新型止血剂主要有纤维蛋白胶、基质明胶止血封闭剂、聚乙烯乙二醇。广泛使用的是纤维蛋白胶和基质明胶止血封闭剂，纤维蛋白胶含有高纤维蛋白原和凝血酶水平，能形成稳定的纤维蛋白凝块，Shal等［14］行无管化经皮肾镜取石术发现应用纤维蛋白胶能明显缩短住院时间和降低术后疼痛，但纤维蛋白胶能形成不溶于尿的黏液类物质，导致尿路梗阻，所以应用纤维蛋白胶行经皮肾工作通道封闭时确保集合系统与其隔开。明胶基质止血封闭剂通过 Lee 等［15］的临床应用和 Uribe 等［16］体外研究证实其可以在正常尿液和混有血的尿液中保持一种良好的胶体悬浮物的状态，不易导致尿路梗阻和形成结石。但是应用止血封闭剂不仅增加了技术上的难度而且增加了额外的花费，Singh等［17］用明胶海绵做成管状填塞经皮肾工作通道，切口用2－0丝线缝合取得了较好的效果。Ozturk等［18］对学龄前儿童行完全无管化的经皮肾镜取石术因为财政问题而未能应用止血封闭剂。

4 完全无管化经皮肾镜取石术的优点

完全无管化经皮肾镜取石术的优点:(1)明显降低了患者的术后疼痛和不适。留置肾造瘘管引起了患者术后明显的疼痛(尤其是肋上通道造瘘管对肋骨骨膜的刺激［19］)和行动不便。一些青年男士对输尿管支架管产生明显的尿路刺激症状(排尿困难和尿频)［20］。(2)通道不与外界相通，减少了感染化脓及肾造瘘管引起的无菌性炎症。(3)明显缩短患者的住院时间，降低了医疗成本。(4)术后瘢痕小，更美观。

5 完全无管化经皮肾镜取石术的并发症

搜索PubMed数据库现有的报道，完全无管化经皮肾镜取石术的并发症同标准经皮肾镜取石术的并发症比较无明显差异，术后严重的感染、输尿管梗阻、尿性囊肿以及肾周血肿并不多见，经肋上通道偶见 胸 膜 损 伤［8－13］。Istanbulluoglu 等［21］报道了完全无管化经皮肾镜取石术组中1例麻醉药抵抗性的疼痛和肾周的尿性囊肿，置入输尿管支架管后缓解。由于对患者严格的选择，出血发生较少，但仍是令医生担忧的并发症。目前尚无完全无管化出血发生率大样本研究的数据。术后血凝块导致肾绞痛的发生率不比预想中的多，可能与尿中尿激酶的溶栓作用有关。但完全无管化不能行二次肾镜，术中应行精确地肾镜检查和肾盂肾盏充分冲洗，避免未知的结石残留 (直径＜4 mm的结石在术中X线检查或B超检查常不可见)。但Kara等［22］认为大多数情况下经原通道对残余结石的处理是不可行的，需要建立新的通道。同时该报道中指出老年人行完全无管化的经皮肾镜取石术后尿外渗持续的时间一般＜24 h。

6 完全无管化经皮肾镜取石术的应用前景

如何使经皮肾镜取石术成为真正的门诊手术是国外学者研究的方向之一，因其具有更好的成本效益比，将给患者带来更大的切身利益。在对结石患者进行一定选择的前提下，完全无管化将最大程度的减少给患者带来的不适，降低了医疗成本。Beiko等［23］在门诊成功地为1例患者实施了完全无管化经皮肾镜取石术。经皮肾工作通道越小，对肾脏的损伤越小，出血越少，不论是国内的标准工作通道还是微通道都比国外的经皮肾工作通道小，在先进的手术设备和熟练的操作技术的基础上，结合多种止血手段，完全无管化经皮肾镜取石术在国内有更大的发展空间。

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