经脐单孔腹腔镜胆囊切除术临床技术体会①

宝宏革 朱家万 汤恢焕

(湖南省常德市高等职业技术学院附属医院外科 湖南 常德 415000)

近年来腹壁无瘢痕手术成为微创外科的研究方向[1]2009年3月,完成首例单孔腹腔调镜胆囊切除术后,经过技术与器械的改进。目前已用此技术完成腹腔镜胆囊切除术145例,本文拟结合本组病例对TUES胆囊切术的技术体会予以讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年3月至2011年4月,150例胆囊疾病患者(男60例,女90例,年龄28～80岁),其中胆囊息肉样病变20例。颈部结石嵌顿10例,急性胆囊炎发作5例,其余为慢性胆囊炎、胆囊结石,有合并症25例,10例合并高血压,5例冠心病,5例合并糖尿病,2例合并肝功能损害,2例合并慢性支气管炎,1例合并胆源性胰腺炎。病例选择胆囊息肉样变,单纯性慢性胆囊结石、胆囊炎无严重发作史。

1.2 改良的特殊器械

2个5mm穿刺套管,5mm腹腔镜,5mm钛夹钳,加长的直角钛夹钳。

1.3 手术技术

病人取截石位,取头高略偏向左下,术者站立于患者两腿之间(此位利于操作),取脐孔上弧形切口约2.5cm,建立气腹后,切口正中穿刺10mmtrocar,进镜观察后,在其两侧偏上方进入5mmtrocar。呈小三角型放置,此腹壁筋膜可防止漏气,各进入抓钳及分离钳或者电凝钩于5mm套管内。解剖胆囊三角,因两手一水平方向操作,需要时间熟练操作,左手提起胆囊颈部时,偏上左上,显露操作空间,进镜也不在一个平面上,便于操作及观察,显露胆囊三角打开此处腹膜,游离出胆囊管及胆囊动脉,胆囊动脉用5mm钛夹处理。胆囊管大多用5mm钛夹可处理钳夹。如较粗,我们采用右侧5mmtrocar处进入5mm腹腔镜,10mmtrocar处进入直角钛夹钳,左侧抓钳提起颈部。此时脐周器械呈倒三角型处理钳夹胆囊管。如渗液积液可用吸引器吸引。标本可抓钳切口完整拉出,(因脐部切口稍大更有弹性,较薄弱易拉出)。可吸收线缝合脐部切口,重建脐部形态。

2 结果

本组病人5例因胆囊颈部结石嵌顿、急性炎症、胆囊明显水肿,显露困难改用二孔法完成腹腔镜胆囊切除术。其余病例均顺利完成手术,其中出血量为5～100mL,手术时间25～100min,术后均恢复顺利,2～3d出院。术后次日进流质饮食能下床活动,经过学习操作熟练,手术时间明显缩短,无手术并发症发生,病人均对恢复快、疼痛轻、腹壁无瘢痕,维护形体的效果十分满意。

3 讨论

随着外科腹壁无瘢痕手术微创外科领域的研究及推广,我院于2009年3月开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[2]现已完成了150例,术后腹壁均无可见手术瘢痕,达到了NOTES追求的腹壁无瘢痕的美容效果,然而这项技术同传统腹腔镜相比难度较大,主要在于脐周套管相近在同一水平面上,相互之间碰撞,平行进入的器械带来操作和显露的困难。我们改进了器械的长度,一短一长,来解决碰撞所带来的操作困难,脐部trocar呈小三角型,来解决腔镜进入后操作平行的空间。

我们采用病人体位与传统腹腔镜胆囊切除术有所不同,手术医师站位于病人两腿之间,更便于医师操作,病人放置头高偏左,结肠大网膜下移,便于显露胆囊,左侧进入抓钳提起胆囊颈部显露三角并解剖出胆囊动脉,首先5mm钛夹处理之。勿造成以后解剖的出血及易显露胆囊管,直角钛夹比较稳妥扎闭胆囊管、防止术后胆漏的发生,同法需助手调整光纤的方向而获得最佳视野,所以在操作中助手的作用至关重要。

TUES技术的优点是美容效果和减轻腹壁肌肉穿透的损伤,从而达到手术伤口疼痛的减轻,脐部是腹壁最薄弱的部位,弹性佳、胆囊拉出较常规腹腔镜容易,切口可吸收线缝合恢复脐部形态达到无可见手术瘢痕,如术中遇到难以解剖或出血后,可以很方便在右上腹放置套管,用二孔法完成手术。本组5例显露困难后,改用二也法顺利完成手术。同常规腹腔镜手术相比,TUES毕竟是一项新的技术,目前仍在学习探索阶段,熟练掌握操作技术,选择估计,积累经验;进一步完善改进器械。

[1]朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES[J].中国微创外科杂志,2007,7:844～846.

[2]朱家万,宝宏革.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术:附52例报告[J].中国普通外科杂志,2009,18:8.