颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的诊治体会

夏骏

(当阳市人民医院脑外科 湖北 当阳 444100)

颅脑损伤合并腹腔脏器损伤昏迷时间长,病情变化快,并发症多,治疗困难,护理复杂,病死率高[1]。为加强对颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的认识,提高治愈率,现回顾性分析2009年9月至2011年3月收治的180例颅脑损伤合并腹腔脏器损伤患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

180例患者中男114例,女66例,年龄15～78岁,平均(37.8±8.5)岁。致伤原因:交通事故伤、坠落伤、塌方、挤压伤、打击伤、爆炸伤、其他伤分别为129、12、11、8、7、7、6例。入院时间为伤后20～180min,平均(40±22)min。入院时即出现休克的38例,在治疗过程中出现休克的10例。

1.2 颅脑损伤情况

闭合性颅脑损伤、开放性颅脑损伤分别为150、30例。根据格拉斯哥昏迷评分(g1asgow coma sca1e,GCS),轻型:44例;中型:98例;重型:38例。其中脑挫裂伤,急性硬膜下血肿,颅底、颅骨骨折,脑疝,急性蛛网膜下腔出血,急性硬膜外血肿,脑内血肿,多发性血肿,原发性脑干损伤分别为54、34、26、21、16、12、9、4、4例。

1.3 腹部损伤情况

180例患者均存在腹内脏器损伤,包括脾破裂、肠破裂、肝破裂、胃破裂、肠系膜血管破裂、肾挫裂伤、膀胱破裂、腹膜后血肿、胰十二指肠损伤等。单一脏器损伤146例;多脏器损伤中,2个脏器损伤、3个脏器损伤、≥4个脏器损伤分别为11、21、2例。

1.4 诊治情况

1.4.1 稳定生命体征 通畅气道,保障通气:患者入院后除迅速监测其生命体征如血压、脉搏和呼吸变化外,呼吸不稳定或呕吐频繁者立即予气管插管并吸氧。稳定血压:血压低采用抗休克;血压高,慎降压。快速建立2条以上静脉通道,输全血、代血浆、晶体液等维持血压,并进行抗炎、止血、脱水的治疗。降颅内压用呋塞米、甘露醇或激素等;不必急于作CT等辅助检查,可等到患者生命体征稳定后再进行,床边B超、X线检查可用于生命体征不稳定者。对颅脑损伤或手术的患者,给予床头抬高15～30°头偏向一侧,有利于静脉回流减轻脑水肿,降低颅内压,增加肺部通气量,并可减少胃内容物反流呼吸道。对于昏迷时间长、留置导尿的患者,要经常冲洗膀胱和清洗会阴部,防止逆行感染。

1.4.2 保护脑组织 包括降低脑组织耗氧和加强脑组织供能2个层面。

1.4.3 对症处理多发伤 包括保守治疗和手术治疗,积极防治并发症。

2 结果

180例患者死亡45例,病死率为25.0%。死亡原因:严重颅脑损伤死亡14例,颅脑损伤合并休克者死亡15例,多器官功能衰竭、肾功能衰竭死亡各4例,死于弥漫性腹膜炎、肺功能衰竭、应激性溃疡、脑干损伤各2例。

3 讨论

颅脑损伤是常见的神经外科急症,常见:交通事故,生产事故,自然灾害,战争等,颅脑损伤占我国城市中死伤病例的60%,占美国创伤病例的50%,英国的67%,重型颅脑损伤的病死率高达35%左右。因此,如何提高颅脑损伤的救治水平,始终是脑外科的热点问题[2]。颅脑损伤的早期诊断比较容易,CT可作为常规的诊断工具。

提高颅脑损伤救治整体水平要从创伤现场、院前急救、神经外科专科处理、康复等各个环节入手,现场与院前急救是关键,良好的专科治疗是根本,康复是辅助。我们根据颅脑损伤后的临床与病理过程,按照急性期(1周内)、过渡期(3周内)与康复期(3周～1年)实行分期的、有重点的连续性治疗。急性期的主要措施包括针对呼吸系统、循环系统的恢复,抗休克治疗,优先处理危及生命的颅内伤或颅外伤,并且积极防治肺炎与胃出血、低血压等早期严重并发症。过渡期重点是针对急性期遗留问题进行处理,继续加强周身支持疗法,包括全身营养支持,使患者安全度过这一阶段。康复期采用理疗、药物、体疗、心理治疗、针灸、按摩等综合性治疗措施,这个治疗过程是一个漫长的过程,不是几天就能看见效果的,家属也应该有一个积极的态度,经常帮助患者按摩促进血液循环,加强营养,多喝开水,多吃水果和蔬菜,使神经功能逐步恢复、全身体质好转,提高生活质量、降低伤残的发生率[3～4]。

总之,颅脑损伤治疗复杂,周期长,除及时诊断和抢救治疗外,精心合理地加强临床护理,不仅是抢救患者生命的关键,也是巩固手术治疗效果和促进患者康复、减少致残率的重要环节。应继续开展适合我们国情的颅脑损伤救治研究,采取普及与提高相结合的方针,普及急救知识,加强地区性的颅脑损伤急救网络同样是十分重要的。

[1]黄坚鹏,李然元.颅脑损伤合并腹部闭合伤76例诊疗体会[J].中华现代外科学杂志,2005,2(18):216.

[2]孙备,李德辉,姜洪池.实施损伤控制性手术的理论基础[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):33～35.

[3]孙志扬,陶妙娣,刘中民,等.62例重型颅脑外伤伴休克的救治[J].中国急救医学,2007,27(11):1032～1034.

[4]Lin PH,Huynh TT,Kougias P,et al.Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injuries: a critical appraisal[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2008,16(4):337～345.