腰-硬联合麻醉不同穿刺间隙在剖宫产中的麻醉疗效比较

王有胜

（山东省邹城市人民医院麻醉科 山东邹城 273500）

随着腰-硬联合麻醉广泛的应用于产科[1],克服了传统连续硬膜外阻滞诱导时间长、阻滞不完善的缺点,具有麻醉用量少、起效快、效果确切的优点,但低血压和呼吸抑制发生率较高,同时,腰麻穿刺损伤脊髓有时也发生,穿刺点的选择既影响麻醉效果也对不良事件的发生率有一定的影响。麻醉穿刺间隙与麻醉效果和不良反应是否存在关系,本文通过研究不同穿刺间隙在剖宫术患者中的应用进行探讨,现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择70例择期剖宫产产妇,ASA I～Ⅱ级。术前无妊娠合并症和并发症,分成2组。每组35例,A组选择穿刺间隙为腰椎第3、4间隙,B组选择穿刺间隙为腰椎第2、3间隙。年龄22～30岁之间,平均年龄是21.5岁,身高(157.8±5.5)cm,体重(67.8±8.4)kg,2组无明显的心肺功能异常。

1.2 方法

肌注阿托品0.5mg,鲁米那100mg在手术前30min,同时监测血压、心率、血氧饱和度的同时开放静脉通路在产妇入室后。A组采用L3/4间隙穿刺,B组采用L2/3间隙穿刺。2位麻醉主治医生同时确定穿刺间隙,若有异议者不纳入本研究范围[2]。确定穿刺间隙的方法是第4腰椎或L3/4脊突间隙就是取两侧髂嵴的最高点作一连线,在与脊柱相交的地方。在硬膜外穿刺成功后,置入蛛网膜下腔穿刺针,见脑脊液后,注入0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL的混合液)1.8mL,注药速度0.2mL/s,随后向头侧置入硬膜外导管3～4cm。调节麻醉平面在T6以下。若没在T6以下,在硬膜外导管中注入2%利多卡因4mL,之后再重复以上的过程。在胎儿剖出后常规使用相同剂量的催产素20mg加入500mL生理盐水中静脉滴注。手术过程中输入复方氯化钠液,出现低血压时快速补液或静脉注射麻黄碱对症处理。

1.3 术中观察指标

(1)采取针刺法测感觉阻滞最高平面在仰卧位后,以测定阻滞平面l、2、5、15min时,未达T6者,硬膜外注入2%利多卡因。(2)连续监测患者的血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图,记录麻醉诱导至手术开始时低血压发生率。(3)麻醉效果评定:优:患者无不适,肌松好,手术顺利;一般:患者有轻微不适伴轻度牵拉反射,但可配合手术;差:有明显牵拉痛,肌松差,需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。(4)记录新生儿娩出1min和5min的Apgar评分和患者恶心呕吐、呼吸困难和术后头痛等并发症的发生率。

2 结果

2组间15min脊麻平面差异有显著性(P＜0.05),术中B组未追加硬膜外药物。A组低血压、恶心呕吐发生率明显低于B组,2组麻醉效果差异无显著性(P＞0.05),术后孕妇和新生儿均无并发症。2组新生儿Apgar评分1min评分均＞8分,5min评分为10分。

3 讨论

当前,大多数的产科麻醉是剖宫产麻醉,在技术上比较简单,但存在较大的麻醉风险,在临床麻醉中具有明显的特殊性。(1)剖宫产麻醉能够危及到产妇、胎儿两者的生命安全,麻醉技术和药物会对产妇和胎儿产生不同程度的影响;(2)产妇的病理生理在妊娠期间发生了一系列明显的变化。因此,有必要熟知产妇的各种生理变化,掌握多种麻醉技能,了解常用麻醉药物对胎儿的影响是做好剖宫产麻醉的关键。蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点[3],起效迅速,镇痛完善,肌松完全,可控性强,并可用于术后患者硬膜外自控镇痛,能迅速解除临产妇的痛苦,减少胎儿宫内窘迫时间,可以在产妇平卧后即可开始消毒手术,短时间内即可达到完善的麻醉效果,为手术快速娩出胎儿赢得了时间。而且蛛网膜穿刺后头痛发生率低,减少了产妇的痛苦,用药量相对较小。通过研究,不同的穿刺间隙能够降低低血压的发生率,在CSEA中,0.5%布匹卡因1.8mL,穿刺间隙L3/4用于剖宫术是安全有效的,低血压发生率明显低于L2/3,明显减少了局麻药中毒的发生率,更加适合现在的剖宫产手术。总而言之,腰-硬联合麻醉起效快、成功率高、效果确切、局麻药用量少,是剖宫产手术较理想的麻醉方法。

[1] 于永群,黄洁莲.联合腰麻硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中国实用妇科与产科学杂志,2004,20(5):307～308.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1313～1314.

[3] 徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000:653.