食管癌术后早期肠内营养的护理

洪玉萍

(厦门市第三医院胸心外科 福建厦门 361100)

肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式[1]。因食道癌患者术前营养不良,术中创伤较大,术后禁食时间长,从而早期的肠内营养支持非常重要,它有利于改善患者的营养状况,并可有效保护肠黏膜的屏障功能,促进肠蠕动。我科自2008年1月至2010年12月对152例食管癌术后早期行肠内营养支持,效果满意。现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组152例,其中男121例、女31例,年龄45～79岁,平均62岁。其中食管上段癌31例,中段癌51例,下段癌70例;88例采用术中放置鼻十二指肠营养管,64例予术中行空肠造瘘放置营养管,术后营养管留置时间为8～15d,最长21d。

1.2 我科选用营养管

鼻胃肠管、普通营养管(16F的硅胶管)。

1.3 营养液

能全力、瑞素。它们含有多种膳食纤维,能促进胃肠蠕动,利于营养吸收,还可促进小肠、结肠黏膜和细胞生长。

1.4 方法

目前常用的途径有鼻肠营养管(鼻十二指肠管饲法和鼻空肠管饲法)及空肠造瘘2种。鼻肠营养管是术前将营养管与胃管一起经鼻腔插入胃腔,术中由手术者将二者分开,将胃肠减压管留置胃内,营养管沿胃肠减压管送入十二指肠或空肠,妥善固定于面颊。空肠造瘘术放置的是普通营养管(16F的硅胶管),是医生术中直接放置的。营养液采用持续重力滴注法,经输液管与营养管相连,从少量开始,逐渐加量达每日2000mL左右。术后第2天先给予5%GNS500mL,滴注速度为20～40mL/h,观察患者无腹胀、腹泻等不适后,第2天给予能全力/瑞素,滴注速度为20～40mL/h,总量为1000～1500mL,速度60～80mL/h。无不良反应,第3天后总量为1500～2000mL/h,速度80～100mL/h。

2 护理措施

2.1 心理、社会支持

护士要多与患者沟通,建立良好的护患关系;耐心解答患者的疑问,解除思想顾虑;告知患者行肠内营养的原因、必要性、应用方法、可能产生的不适,如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。向患者介绍肠内营养的优点,以增强患者的信心,以取得插管时的配合,增加成功率,同时在应用过程中及时处理出现的各种问题,增加患者的安全感。

2.2 营养管的护理

妥善固定营养管,翻身活动时防止牵拉与脱出。方法是用胶布交叉固定营养管于鼻部及两侧面颊部,每天检查固定状况,对烦躁不安的病人,应适当约束(可用约束带约束双手),以防自行拔管。一旦脱管,不可盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘。空肠营养管与皮肤连接处已经过医生缝合,留在体外的部分应呈“S”形,用胶带做好固定,管道标识应清楚明显,应班班做好交接,检查固定情况。保持营养管通畅:每次滴注营养液前后,用温开水20mL冲洗营养管,冲洗完后再将营养管封闭,以免营养液或消化液经营养管倒流。若需加入药物时,应将药物研碎,溶解后注入,喂后冲管。

2.3 营养液滴注的速度、温度

为使肠道适应,营养液应缓慢匀速地滴入。使用输液泵严格控制营养液滴注的速度,速度由慢至快,从开始的20～40mL/h,之后每天递增20mL/h,直到控制在80～100mL/h为宜。营养液的温度应在38～40℃左右,使用加热器持续加热营养管,使营养液恒温地输入胃肠道内。

2.4 肠内营养液滴注时的体位

床头抬高30～45°,或取自然舒适的半卧位,防止因体位过低而使营养液返流引起呛咳、误吸等。

2.5 加强基础护理

禁食期间每日口腔护理3次,防止发生口腔炎或口腔感染;每天用生理盐水棉签清洁鼻腔数次,并在鼻前庭沿营养管向鼻孔内滴注少量液体石蜡油,以防营养管长期压迫鼻黏膜或粘连引发溃疡、出血等。

2.6 病情观察

在鼻饲营养液过程中,护士应加强巡视、观察,若输液泵报警,应及时分析原因、排除故障,防止营养液输入失控,保证肠内营养计划按时完成。密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。此外,还应注意患者有无胸痛、胸闷、气促等症状,观察胸液的色、质、量,若引流出黄色混浊的液体时,应考虑吻合口瘘的可能。

2.7 警示

操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内。当肠内营养与静脉输液同时进行时,除悬挂警示牌外,还应使用2个输液架将两者分开放置。

2.8 肠内营养并发症的护理对策

2.8.1 胃肠道并发症 腹胀、腹痛、腹泻。术后早期患者肠道功能尚未完全恢复,输入营养液后会引起腹胀、腹痛与营养液对肠腔刺激引起的肠痉挛有关[2]。当两者单独或同时发生时,应减慢输注速度;腹痛严重时,可使用甲氧氯普胺等解痉。腹泻较为常见,这与输注速度过快,大量高渗液体突然进入肠腔,肠黏膜吸收水分障碍有关;另外大量营养液进入肠腔未被加温,低温刺激肠管也会引起腹泻[3]。因此,滴注速度应由慢至快,递增速度也不可过快,控制在20～40mL/h左右,营养液温度保证在38～40℃,并使用加热器恒温。当患者腹泻严重时,可遵医嘱使用止泻药,如思密达,给予充分溶解搅匀后由营养管内注入。

2.8.2 返流、误吸 吸入性肺炎:若输入营养液速度过快和体位不当,可造成管道脱落或存在胃潴留,或因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。输注时应调节好速度,使患者处于半坐卧位或床头抬高30～40cm,此体位保持到肠内营养滴注后1h,嘱患者在管饲结束后不要马上做弯腰捡物的动作,裤带不可太紧。鼻饲时护士应经常询问患者有无腹胀、呃逆等不适症状。输注前检查外露的管道长度及有无胃潴留。当胃潴留体积大于150mL时,可推后滴入时间,一旦出现呼吸急促、胸闷或呛咳,应立即停止肠内营养。

2.8.3 管道脱落 实施肠内营养之前,应向患者及家属详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法,说明营养管是实施早期肠内营养的重要保证,告之患者配合要点。对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者,应做好必要的预防措施,如给予双上肢约束,并要向患者家属做好解释工作,取得理解并签字同意。此外,护士应妥善固定营养管,每日更换固定胶布,防止因固定不牢而发生的管道脱落。

2.8.4 管道堵塞 当营养液浓度过高、较黏稠、滴注速度较慢时都有可能造成管道堵塞。另外,为了治疗的需要,患者在营养支持的同时,还需要从营养管内注入药物,当药物与营养液在管腔内接触后易结成凝块,造成堵管。因此,进行肠内营养前后均用20mL温开水冲管,减少营养液附着管壁,保持管壁光滑;由营养管注入药物时,将药物碾碎呈粉状,充分溶解,并在注药前后用温开水20mmL冲洗管腔,以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成的管道堵塞。

2.8.5 代谢性并发症 血糖、水、电解质紊乱:有糖尿病史的患者,长时间持续输入营养液会引起高血糖,因此对于此类患者应给予鼻饲专门为糖尿病患者设计的低糖营养液,同时,遵医嘱为患者进行胰岛素治疗,并密切检测血糖的变化。低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者。因此,需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食后再停用肠内营养,以避免低血糖反应。以上两者均应定期监测血电解质、血糖、尿糖、体重等,应准确记录出入量。

3 结果

本组152例食道癌术后患者,经由营养管实施肠内营养,通过使用以上方法和周到的护理后,取得了良好的治疗效果,患者肠功能很快恢复,营养状况很快得到改善。其中有3例发生吻合口瘘;7例出现重度腹泻,经暂停营养液输入,给予止泻药物营养管注入后缓解;12例出现轻度腹泻后,通过减少营养液量、减慢输注速度使症状消失;20例患者出现腹胀,经减慢输注速度或暂停营养液输入后自行缓解。

4 讨论

食管癌术后早期行肠内营养补充营养液:操作简单、使用方便、价格低廉,既满足了机体代谢的需要,减少了静脉补液量,缩短了卧床输液时间,增加了患者自由下床活动的时间,减少了术后并发症的发生。大量研究表明,肠内营养符合机体正常生理需要,能有效保护肠道黏膜的屏障功能,促进肠蠕动[4]。食管癌术后采用肠内营养对病人的恢复具有以下优势:促进肠蠕动,增进门静脉系统血流,促进肠激素的释放,改善肠黏膜的屏障功能[5]。肠内营养同样会引起各种不良反应,但只要加强护理,能将肠内营养的并发症降低到最低限度,不会给病人的恢复带来不利的影响。本组资料表明,在认真细致的护理前提下,食管癌术后早期实施肠内营养是安全可行的。

[1]蒋朱明.肠内营养[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002:193.

[2]陶灵灵,王惠芳.食管癌术后肠内营养的护理体会[J].解放军护理杂志,2005,22(8):52～53.

[3]陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海:第二军医大学出版社,2008:27～129.

[4]周迎春,李龙丽.食道癌术后肠内营养的护理25例[J].中国实用护理杂志,2004,20(1):12.

[5]黎介寿.营养支持应用胃肠外科经验[J].中华普通外科杂志,2000,15(3):72.