全面和联系地进行支付制度改革

文/长 青

全面和联系地进行支付制度改革

文/长 青

支付制度是实现医疗保险制度功能作用的重要环节。参保人员的保障待遇通过支付制度来表达，基金的收支平衡依靠支付制度来维护，对医疗服务行为要靠支付制度来调节角力的方向和力道。从医疗保险制度的内在构架本身考察支付制度的重要作用，对业内人士已是普遍认知、无需多言的事。

然而，仅仅是放在医疗保险制度框架内部研究支付制度是不够的。

中央医药卫生体制改革意见明确要求，要通过支付制度的改革建立对医疗服务激励和制约作用的机制。从这一要求来看，支付制度改革是完善医疗保险制度内在的任务，而其作用却更多地发生在医疗保险制度的外部领域——医疗服务行业。目前已经有一系列对医疗服务行为发生机制作用的行业管理制度，而且许多还是要进行改革的重大制度。支付制度的改革及其作用能否发挥出来，就必然受到现存医药行业管理制度的影响，甚至受到那些要被改革的制度的掣肘。

门诊主要实行按人头付费，住院主要实行按病种付费，将使医疗服务提供者主动控制服务成本，降低医疗费用支出。这几乎是业界对支付制度改革普遍的希望，甚至还担心可能会出现医生过度降低服务而损害参保人利益的现象发生。这种希望和担心是对的，因为学术界通过国际经验的引证和“专家理性”的推断，已经给了我们太多的警示和提醒。但是，正像马克思主义的基本原理还要与中国革命的具体实际相结合一样，这些付费制度在国外医药卫生体制和管理制度的环境下发挥出了作用，但能否在我国现行的与国际完全不同的医药卫生体制和制度环境下发挥出来，在理论和实践中都还是一个没有被回答的问题。

目前，不少地方的门诊统筹实行了“按人头付费”，住院实行“单病种付费”，有的地方也搞了“总额预付”，对付费方式进行了积极的探索，并对控制医疗保险基金支出起到了积极的作用。但是，另一方面却显示的是，医疗服务行为的乱象并没有改变，医疗费用仍然快速增长。为什么付费方式改变的实践没有出现我们希望的对医疗行为的“激励和制约”作用，值得我们深思和深入研究。

我们如果也应当把医生当成一个理性经济人看待。实行“按人头付费”使医生充当守门人，“按病种付费”使医生主动降低服务成本，就必须使医生能够得到比现行管理制度下更多的、合法的好处才行。然而，现行的医师管理制度和分配制度使医生的合法收入并没有与付费方式改变后他们主动降低成本的绩效挂起钩来，而大处方和滥检查等增加成本的行为仍然是医生“不合法”收入的经济刺激诱因。这种现实至少告诉我们，付费方式的改变不是支付制度的全部，支付制度是对医疗服务行为有激励和制约作用的必要条件，但一定不是充分条件。

支付制度是医疗服务购买者（医疗保险基金和患者）与医疗服务提供者就医疗服务的买卖达成合理契约的制度。因此，就必须根据市场经济的基本原则来全面的赋予支付制度的全部合理的内涵，并联系地设计支付制度的各项政策、机制和办法。按项目、人头、病种的付费方式只是支付制度中对医疗服务进行分类付费的形式，但不是支付制度的全部。除此之外，至少还应当包括与各类医药服务提供者在公平谈判基础上的三个管理办法，一是分不同服务类别（如医师技术服务、药品服务）和不同服务机构的预算管理办法；二是不同付费方式的付费标准（实质是价格）制定办法；三是各类服务发生后的考核结算办法。与此同时，还必须与支付制度的改革相配套对医师管理和分配制度进行改革，关键的联系环节是将医生的收入与一定支付标准下医师降低成本后的“差额收益”挂钩。

支付制度改革背后牵扯一系列制度机制，成为改革的难中之难，核心在于此。