“医保新编码药品库”的临床效应

傅全威 韩春丽 马凝 赵昕 高轶 褚征 韦平 王新

（1沈阳军区总医院 沈阳 110840；2沈阳市社会医疗保险管理局 沈阳 110516）

“医保新编码药品库”的临床效应

傅全威1韩春丽2马凝2赵昕1高轶1褚征1韦平1王新1

（1沈阳军区总医院 沈阳 110840；2沈阳市社会医疗保险管理局 沈阳 110516）

建立“一药一码”的医保新编码药品库，将成为医保管理机构对医疗机构和涉药企业实施药品信息化监管的重要工具。同时也为定点医院促进临床合理用药提供了有效途径，不仅可以规范医疗行为，而且维护了患者的利益、确保了医保基金的合理使用，是实现医、保、患三方和谐共赢的重要举措。

医保药品目录；新编码；临床效应

2009年和2010年国家及各省新版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“新版药品目录”）相继出台。由于国家新版药品目录较2004年版新增药品达到260种，尤其是很多以往需患者自费的药品调整为医保药品，着实让老百姓体会到了新医改带来的实惠。但同时也要看到医保经办机构医保基金的运行压力和医院临床合理用药管理的难度也随之增加。例如，辽宁省于2010年10月1日开始启用新版药品目录，沈阳军区总医院（以下简称“总医院”）当年第四季度沈阳市医保就医人员人均统筹基金超支3430元，较启动前增加近500元，增幅达到18.2%。而且新版药品目录中，仅有药品通用名和剂型，诸多药品的异名对照直接涉及到医保类别的确定，也给医保药品的使用监管增加了难度。

为进一步规范新版药品目录的统一对照和使用，沈阳市社会医疗保险管理局于2010年5月成立药品管理小组，进行新版药品目录的药品库建库工作，确定药品使用管理规范，建立药品使用分析监测系统。经过充分论证、广泛调研和周密筹备，医保新编码药品库于2011年8月1日在试点医院运行。总医院作为试点医院之一，医保新编码药品库已经运行两个月，取得了明显成效。

一、医保新编码药品库的特点和优势

（一）收录了各定点医院使用的所有药品，确保药品的合法性和安全性

新编码药品库是沈阳市基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。新药品库由西药、中成药、中药饮片和院内制剂组成，采用“准入制”管理，即新编码药品库收录了沈阳市各定点医疗机构使用的医保范围内外的所有药品。库内所有药品均有国家批准文号，如医院使用库外药品将不予结算，提高了医疗机构的用稿合法性和安全性，有效避免了因使用不合格药品造成的医疗安全隐患和医保基金不合理支出。在美国，药物治疗差错所致医疗伤害的发生率在所有医疗差错中占第二位(Leape, 1991)，每年大约超过7000例死亡病例是由药物治疗差错所致(Phillips,1998)。Mary Davis提出建立药品编码库管理系统（Bar Code Medication Administration system，BCMA)将成为提高临床用药的安全性、减少药品管理差错(MAE)的新举措，应用BCMA系统可以促进患者安全，改进药品管理，减少药物治疗差错和提高获取药品数据的可靠性。

（二）以“一药一码”方式信息上传，确保用药信息的精准化

新药品库执行2010年《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《关于执行新版药品目录的有关补充通知》（辽人社发［2011］5号）等相关文件。由于每一药品及其各种剂型、规格都使用唯一对应的药品编码，上传信息更加准确、精细，医保管理部门可以对全市所有定点医疗机构某一品种药品的使用数据进行统计分析，也可以进行医疗机构之间的对比分析。这种“大样本”数据提高了分析结论的可信度和真实性，对科学评价该药品临床应用和市场情况具有重要意义，同时也给药品管理部门决策提供了可靠的参考。

（三）实现了医保限制药品的专项支付管理

新版药品目录中对部分药品限定了支付范围，即符合限定支付要求的药品费用可由医保基金支付，否则医保不予支付。为实现此类限制药品医保支付方式的准确选择，在医保药品库中将限制药品使用一个编码管理。临床用药时由医生判断是否符合限制条件，符合的，由医生确定为医保范围内药品，发生费用由医保基金支付；不符合的，则医生确定为医保范围外药品，发生费用由患者承担,确保了医保基金支付的合理性。

（四）实现了对药品使用异常变化信息的可视化监测

由于采用了“一药一码”的药品对照方式，相当于给每个药品都建立了具有唯一编码的“电子身份证”。某个患者、某个医师、某个医院、某个时间段使用了哪种药品等具体信息都可以通过新药品编码库统计出来，实现了对药品使用信息的可视化、信息化、实时化管理，对了解临床用药情况、分析用药趋势、确定重点监测药品发挥导向和参考作用。以往药品监管通常采取“地毯式搜索”或“随机抽查”等传统的工作模式，存在一定盲目性和随机性，耗费大量人力、物力，效果也不明显。通过新药品编码库可以“锁定目标”，尤其是使用数量或金额等异常变化的药品。这种可视化管理，使临床医生的用药信息变得相对公开化，从而提高了对临床合理用药的约束力。

二、医院实施新编码药品库的关键环节

医院执行新编码药品库的工作，关键是“一药一码、无码报批、限药调整、程序修改”十六个字。

（一）一药一码

将医院使用的药品目录与市医保局下发的编码一一对应。新编码药品库中包括新版药品目录内外药品37561种（旧药品库中仅有3562种），其中每种药品均按包装、规格、生产厂家、批准文号、药监本位码等信息作为区分。批准文号相当于药品的身份证，只有通过批准文号对照才能加快对照速度，所以收集院内药品的批准文号信息是完成本次工作的重要前提。

（二）无码报批

新编码药品库中收录的药品信息尽管达到近4万条，但也不能涵盖全市各家医院及药店使用的所有药品，特别是院内制剂部分，会出现医院使用药品的批准文号在市医保局目录中不存在的情况，需要将这些药品信息上报到市医保局审批后，再按指定的编码进行对照。

（三）限药调整

限制药品管理是一项既能规范用药又能合理控制统筹支出的工作。在新编码药品库中，为限制药品提供了支付标识，临床医生只要根据病情调整支付标识就可以轻松地实现限制药品的结算类别。

（四）程序修改

需要改变传统对照模式，加快系统对照速度，显示更为全面的市医保药品目录信息；根据批准文号自动生成数据进行对照并核查；提供无码需报批药品信息，即那些不能按自动批准文号进行对照的药品信息。以上工作由医院自行研发的《临床信息管理系统》和《医疗保险管理系统》来辅助完成。

三、医院实施新编码药品库的配套措施

（一）出台医保用药管理规定，临床用药有章可循

出台了《医保药品使用管理规定》，编制了《医保限制药品目录》，严格遵照执行。

（二）设定医保评价指标，发挥信息公示约束力

设定次均住院费用、平均住院日、次均住院药品费用、药品费用占总住院费用比例、药品使用数量和金额等指标，每月对全院各科室进行排名，通过《医保月报》、医保网站等方式进行公示和讲评。对指标有异常变化的，由科室分析原因，并将分析材料报医保办审核备案。

（三）发挥临床药师作用，每月进行处方点评

总医院制定了处方点评制度，临床药师每月重点检查总费用高、超支金额高、药品比例高的病历，对存在不合理用药的将整改通知书下发科室，经科室确认后按照有关规定进行处罚，对存在争议的由总医院组织专家组进行再次审议。总医院没有简单地把医保超支等经济指标与科室效益挂钩，而是通过处方点评等医疗质量控制的方式来“以理服人”，既保护了科室收治危重病例的积极性（收治危重患者比例达到33.6%，为全市最高），又控制了因不合理医疗造成的费用增长。

四、主要成效

总医院对今年8、9月份的医保数据与上半年进行了对比分析（在此期间医院床位数量、收治患者例数、疾病严重程度和比例等无明显变化），结果显示医保主要指标得到明显改善。

（一）次均住院费用显著下降，药费下降幅度最大

次均住院费用下降到18627元，较上半年下降2255元，下降幅度为10.7%；其中次均药费下降到6885元，较上半年下降1175元，下降幅度为14.5%，次均药费下降金额占次均住院费用下降金额的52.1%，对次均住院费用下降的贡献最大。同时，药品费用占总住院费用的比例也下降到36.9%，较上半年下降1.6个百分点。

（二）次均医保统筹发生金额和医院超支明显减少

次均医保统筹发生金额下降到10970元，较上半年下降1105元，下降幅度达到9.1%；医院次均超支金额下降到2651元，较上半年下降697元，下降幅度为20.8%。

（三）患者个人负担比例和金额双下降

个人负担比例由40.6%下降到39.5%（沈阳市要求控制在≤41%），尽管下降仅1.1个百分点，但由于次均住院费用下降明显，个人负担金额也相应明显下降，由8478元下降到7357元，下降金额达到1121元，下降幅度达到13.2%。

（四）合理用药意识明显增强，不合理用药现象明显减少

随着医保新编码药品库的启动和医保药品管理规定的出台，总医院上下对合理用药工作更加重视，很多科室制定了具体的药品使用规范，超范围使用限制药品和重复用药等不合理用药现象明显减少。抽检病历中存在不合理用药的比例由8.3%下降到5.4%。

（五）实现了以确保医疗质量与安全前提下的医保指标改善

总医院医保工作的总体思路是“以确保医疗质量与医疗安全为前提，实现医保指标的持续改进”。从五个重点环节（即医院感染控制、重症监护管理、细化工作流程、五师服务临床、临床合理用药）抓好医疗质量。启动医保新编码药品库两个月来，医保患者住院死亡率、治愈好转率、抢救成功率、医疗纠纷投诉等质量指标并没有因为医疗费用的下降发生明显变化，实现了医疗质量与医疗费用控制的较好结合，尤其是在临床合理用药方面正在朝着卫生部提出的“安全、有效、经济、适当”的用药原则靠近。

建立“一药一码”的医保新编码药品库，将成为医保管理机构对医疗机构和涉药企业实施药品信息化监管的重要工具。同时也为定点医院促进临床合理用药提供了有效途径，不仅可以规范医疗行为，而且维护了患者的利益、确保了医保基金的合理使用，是实现医、保、患三方和谐共赢的重要举措。此外，还能使药品监管部门及时全面地掌握全市涉药企业的药品库存情况、购货来源及销售去向；确保经营药品的质量与使用安全，快速掌握市场流通的药品种类和储备情况；实现药品安全监管、紧急预警、预防突发事件。

[1]贡联兵.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2009年版与2004年版对比分析[J].药品评价,2010,7(16): 24-30.

[3]贺思勋.统一药品编码的方法和意义[J].中国药事,2006,2O(2):96-97.

[4]孙大峰.药品编码的现状与思考[J].中国数字医学.2011,6(4):73-75.

[5]Mary Davis Doyle.Impact of code medication administration(BCMA) system on medication administration errors.2005,25(4):13-15.

The Clinical Significance of Database for Medical Insurance drugs with New Code

Quanwei Fu1, Chunli Han2, Ning Ma2, Xin --Zhao1, Yi Gao1, Zheng Chu1, Wei Ping1, Xin Wang1(1General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,China;2Shenyang Social Medical Insurance Administration, Shenyang 110032,China)

Establishing database for medical insurance drugs with new code will be an important instrument,by which administrant organization of medical insurance supervises informationizedly health care institutions and corporations related with drugs.It is able to play an significant role in constructing harmonious hospital-insurance- patients relationships due to promoting rational use of drugs,reducing irrational use of health insurance fund and maitenance of patient’s benefit.

medical insurance drugs catalogue, new code, clinical significance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.17

2011-9-25

傅全威,沈阳军区总医院医保办主任，副主任医师,主要从事医院管理工作。