股骨转子间骨折手术方法的选择

李建国 穆立昌

股骨转子间骨折是临床常见骨折，好发于老年人。由于年龄因素，非手术治疗因为卧床时间长，全身并发症多，现多主张早期手术治疗及功能锻炼。目前治疗方法很多，但具体应用仍有分歧，我们回顾性分析了85例手术治疗股骨转子周围骨折，评价各种手术方法的特点及适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005～2010年共收治股骨转子间骨折85例，其中男52例，女33例，年龄28～90岁，平均65岁，根据Evans分型，Ia、Ib型16例，Ⅱa、Ⅱb型共42例，Ⅲ型即逆转子间骨折15例，转子下骨折12例。DHS治疗55例，锁定加压钢板治疗9例，人工股骨头置换21例。

1.2 手术方法 3组均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引床上，健侧固定，患侧垫高向健侧倾斜150，透视下牵引复位。DHS组取髋关节外侧入路，切口长约12 cm，暴露大转子，股骨上端，切开关节囊前方，显露骨折线。1枚克氏针插入前方，判断股骨颈前倾角，第2枚克氏针在大转子下方2.5 cm，经T形导向器自转子下正中经股骨颈中心打至股骨头软骨下，然后，测深，钻孔，安装髋螺钉，固定钢板。锁定钢板组在导向器引导下向股骨颈内拧入3枚锁定螺钉，远端至少安装3枚锁定螺钉。关节置换组取外侧切口，先修复股骨距，股骨距粉碎者选用加长柄假体。

1.3 术后处理 ①预防感染。②预防深静脉血栓形成，术后第2天开始给予肝素钙，皮下注射。③请内科医生协助处理内科相关疾病。④术后2 d开始肌肉等张功能锻炼。⑤出院后门诊随访，每月一次。

2 结果

所有患者随访2个月至3年，DHS内固定组4例出现轻度髋内翻畸形;锁定钢板组1例轻度髋内翻畸形;人工股骨头置换组回复满意。按黄公怡关节功能评价标准评价，优48例，良29例，可7例，差1例。优良率90.1%。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的特点 ①老年患者多见，多存在骨质疏松。且并存病多，多数患者合并性肺等脏器功能不全。易发生肺部感染，褥疮，深静脉血栓形成等并发症。②骨折多为粉碎性，股骨转子的内后方常有骨折碎块，影响骨折固定后的稳定性。③股骨上端解剖结构特殊，具有135°颈干角，10°～15°前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合。股骨上端内侧皮质传导压应力，外侧传导张应力。股骨上端除承受压力外，还承受较大拉伸力，剪切力，扭转力。所以骨折后易发生移位，复位后稳定性差。因此，应根据骨折的稳定性选择内固定材料。

3.2 不同内固定方法的特点 DHS是由一枚螺纹钉，套筒钢板，尾部加压螺丝钉及钢板螺钉构成，结构牢固，螺钉与钢板之间的角度135°钉可在套筒内滑动，且套筒与钢板连接，有支撑作用，其抗弯强度为280 kg［1］，可承担行走的重量。且在早期负重时，粗隆钉向尾部滑动，能使骨折对合紧密，使骨折早期愈合。DHS治疗稳定性转子间骨折成功率达95%，曾经是目前治疗股骨转子间骨折的金标准［2］。但DHS是固定于股骨上端外侧皮质，主要是分担张应力，对于小转子不完整的转子间骨折，及逆转子间骨折，过多的压应力作用于钉棒结合处，易引起钉棒疲劳性断裂，股骨颈干角出现变小倾向，易发生再骨折或出现髋内翻畸形，这在内固定早期常见，失败率高达24% ～56%［3］。因此，DHS主要应用于内侧皮质连续的稳定性转子间骨折。本组4例出现髋内翻畸形，均由于内侧皮质复位不良，早期负重后出现。

锁定加压钢板与骨骼的外形匹配，钢板与多枚螺钉连接，使应力分散，符合人体生物力学要求，固定至股骨头内的多枚松质骨螺钉的支撑，同钢板远端股骨干的固定，从而使整个系统起到一个内置的外固定支架作用，有效地维持了复位后恢复的颈干角，且具有很强的抗扭转作用;且锁定加压钢板可置于骨膜外固定，可减少骨膜的剥离，且创伤小，有利于骨折的愈合;适用于骨质疏松和粉碎性骨折。

人工股骨头置换术治疗该类骨折的优点在于:能提供早期的关节活动及负重，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。Rodop等［4］采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折54例，平均年龄75.6岁，随访22个月，优良率达88%。人工股骨头置换可以使患者早起功能锻炼，从而减少术后并发症的发生，适用于高龄不稳定型股骨转子间骨折患者。

综上所述，应根据骨折的类型及患者的骨质情况，全身情况来选择内固定方法。对于EvansI、Ⅱ型骨折首先选用DHS，内侧皮质粉碎骨折，无法恢复完整性时选用锁定钢板。人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折应掌握适应证［5］:第一、高龄患者，年龄在70岁以上;第二、伴有严重的骨质疏松(尤其是Singh分级3级以下);第三、不稳定型伴有粉碎的骨折(Evans分型Ⅲ型以上者);第四、伤前髋、膝关节无明显活动受限，可独立行走或者可扶拐行走;第五、伴有其他并存病不宜长期卧床制动者;第六、全身情况可耐受手术，内科并存病可调整至接近正常水平;第七、术后活动量少者。术中要注意小转子的复位，注意假体的选择，对于股骨距粉碎骨折者选用加长柄假体，对于骨质疏松严重者选用骨水泥型假体，术后加强骨质疏松的治疗。

［1］ 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3):168．

［2］ 陆晴友.老年性髋部骨折的外科治疗.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8):574．

［3］ Haiddukewych GJ，Isreal TA，Berry DJ，et al.Reverse obliquity fractures of the intertrochantericregion of the femur.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643．

［4］ Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.Int Orthop，2002，26:233-237．

［5］ 申明相，李松哲，李林.双极股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折.中医正骨，2008，20(4):54．