跟骨骨折的手术治疗与分析

苏世奇

跟骨是足弓重要组成部分。足弓具有弹吸收震荡、负重、行走和维持身体平衡的功能。跟骨骨折破坏了足弓结构，如处理不当，将会带来严重功能障碍［1］。2007年1月至2009年12月，我们共手术治疗跟骨骨折18例，效果满意，报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男14例，女4例，年龄19～64岁，平均32.6岁;左侧10例，右侧8例。脊椎骨折1例。受伤原因:高处坠落伤16例，车祸2例;临床表现:跟部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，不能行走。查体可见足底扁平、畸形，局限性压痛，跟骨横经较健侧增宽。所有病例均踝关节正位、侧位、斜位和跟骨轴位X线拍片，同时进行CT重建。按Sanders分型［2］:Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。均在伤后10～20 d进行手术。

1.2 手术方法 取侧卧位，患足在上。硬外麻醉，采用标准足跟上外“L”形切口，切开皮肤、皮下至跟骨骨膜。注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向下剥离，达距骨下关节外、后缘，用3枚2.0 mm克氏针分别钉入外踝、距骨头、舟状骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位;同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位;恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler's和Gissane's角。并行跟骨内外侧对向挤压复位，恢复跟骨高度，对于骨缺损明显者，取自体髂骨置骨。骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，术中摄片检查复位情况，选择术前预定Y型或T型跟骨钢板塑形，紧贴跟骨外侧面行螺钉固定。全层缝合，置橡皮片引流48 h，局部加压包扎，术后常规使用抗生素及脱水药物治疗，抬高患肢。2～3周后拆线，3周后去除外固定石膏，不负重主动锻炼;术后12～14周逐步负重行走。

1.3 评价标准 参照Merchant评分标准［3］，按膝关节功能、疼痛程度、步态、稳定程度及活动范围等进行综合评分。(优＞90分，良80～89分，中60～79分，差60分以下)。

2 结果

本组18例，优12例，良4例，可2例，优良率达88.88%。并发症:早期并发症为早期切口皮缘坏死2例，创伤性关节炎2例。

3 讨论

3.1 跟骨的解剖特点和意义 跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。跟骨有六面和四个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。跟骨与距骨、足舟骨、第1～3楔骨和1～3趾骨及其连接而构成内侧纵弓。又与骰骨和第4～5趾骨及其连接而构成外侧纵弓。内、外侧纵弓和横弓共同组成足弓。足弓是人体直立、行走、维持人体平衡的负重的装置，可保护足底血管和神经免受压迫。足弓的结构受损，可引起足弓塌陷。影响行走和平衡功能。

3.2 跟骨骨折手术治疗要点 跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角维持正常的足弓高度和负重关系。对于波及距骨下关节跟骨骨折，以得到解剖复位为目的［1］。跟骨形状不规则，与距骨有三个关节面构成关节。要达到完全解剖复位是有一定难度的。因此，掌握跟骨骨手术复位及内固定要点是非常重要的。根据生物力学特点和功能，手术的关键在于恢复距下关节面的解剖关系，恢复Bohler角及Gissane角、跟骨体的长度、宽度及高度。跟骨载距突在跟骨骨折中极少发生移位，可作为跟骨骨折内固定的支撑点，提出了严重跟骨骨折的三点固定原则，三点为:跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨粗隆，在这三点固定可提高解剖复位的成功率，减少手术并发症

3.3 疗效分析 目前，关于跟骨骨折的治疗方法争议较大。一般主张对于不波及距骨下关节的跟骨骨折仅用绷带包扎固定，或管型石膏固定4～6周，即可功能锻炼。对于波及距骨下关节的跟骨骨折，采用切开复位，固定、置骨充填复位后的间隙，使跟骨骨折的疗效有了提高［1］。李豫明等［4］采用切开复位、取髂骨植骨，而不应用内固定治疗塌陷性跟骨骨折37例45足，平均随访15个月，优良率91.9%，本组优良率为88.88%，而这几乎相同。且并发症较低。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2003:821-822.

［2］唐绪军，刘树民，贾古友，等.跟骨关节内骨折治疗方法的疗效观察.中华关节外科杂志，2009，3(1):10-12.

［3］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts.Bone Joint Surg Am，1989，71(4):599-606.

［4］李豫明，丘青中，李文超.塌陷性跟骨骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1):77-78.