开放性骨折急诊手术中职业暴露的预防

彭东升

开放性骨折急诊手术中职业暴露的预防

彭东升

开放性骨折是创伤骨科临床工作中常见的疾病，不能像择期手术一样等到各项检查(如艾滋病病毒抗体/乙肝表面抗原/丙肝抗体等)结果报告后才做处理，常常需要急诊手术，在暴露源情况不明的情况下，如何防范职业暴露成为医务人员必须面对的问题。2003年1月至2008年2月，我院共收治开放性骨折患者125例，急诊手术105例，现将我们预防职业暴露的做法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组105例，男85例，女20例;受伤原因:摔扭伤26例，机器伤14例，交通事故伤65例;受伤部位:肱骨干12例，尺挠骨18例，股骨10例，胫腓骨42例，踝关节23例。按Gustilo分型:Ⅰ型80例，Ⅱ型19例，Ⅲ型6例。问诊有乙型肝炎病史者3例，丙型肝炎病史者1例，艾滋病病毒感染者0例，否认有传染病史者101例;有输血史者2例，有献血史者2例，无输血、献血史者101例;有手术史者3例，无手术史102例。所有病例均在伤后30 min～6 h内手术。

1.2 治疗方法 所有病例入院后在不影响抢救的情况下尽快采血送检，请检验科及时检查，在检查结果回报之前均按标准预防的原则［1］处理。

对合并头、胸、腹部危及生命的损伤优先处理，待生命体征平稳，全身情况允许后，尽早对伤肢彻底清创。在此基础上，对骨折进行复位，并采用螺丝钉、克氏针、外固定架、钢板或髓内钉等方式固定。根据损伤性质、受伤时间、创口污染程度等采取不同方式闭合创面:直接缝合65例，游离植皮16例，局部带蒂皮瓣转移14例，延期二期闭合创面10例。术后抗感染、对症和全身支持治疗，防止并发症发生。

2 结果

105例中检验结果报告:乙型肝炎表面抗原阳性者5例，丙型肝炎抗体阳性者2例，艾滋病病毒抗体阳性者1例。

手术过程中发生骨折片刺破术者一层手套的5例，刺破两层手套的3例，刺破术者皮肤的1例，创口表浅如针尖大，无出血。克氏针、钻头、钢丝、针头刺破术者一层手套的6例，两层手套的2例，刺破术者皮肤的2例，伤口较浅，但均有出血。术者被刺破手部皮肤的3例中，患者的血液检查结果显示有1例乙肝表面抗原阳性，该术者曾注射过乙型肝炎疫苗并产生抗体，经1、3、6个月时复查，未发现乙型肝炎病毒感染。1例艾滋病病毒抗体阳性患者术中未发生职业暴露。

3 讨论

近年来，开放性骨折患者逐渐增加，按开放性骨折的处理原则，患者要在6～8 h内急诊手术，时间越提前，对感染的控制，患者的恢复越有利。临床实际工作中，由于各种因素的影响导致某些检验结果不能及时出具，为职业暴露的预防留下了隐患。创伤骨折患者的碎骨折片可刺破术者的手套和皮肤，骨折清创、复位、固定过程中使用的工具也有一部分较锐利，造成医务人员皮肤的意外损伤，增加了医务人员职业暴露的危险，为了防止职业暴露，我们采取了以下措施:①对所有医务人员加强医院感染，特别是艾滋病职业暴露防护知识的教育，对骨外科系统医务人员重点加强术中防护知识的培训。②所有参与救治的人员从接触患者开始即带口罩、帽子、双层手套，手术清创人员带防护眼镜，穿双层有防渗透性能的手术衣、隔离靴。手套破损者立即洗手消毒后更换手套。操作完毕，脱去手套后再进行手部清洗和消毒。③在专用的手术室做清创、复位、固定等治疗。术后使用一次性物品，以方便终末消毒处理。④手术过程中保证光线充足，特别注意防止被骨折碎片、针头、缝针、刀片、钢丝、克氏针、钻头等锐利器械刺伤或划伤。使用后的锐器要安全处置，禁止将使用后的针头重新套上针头套，禁止用手指直接接触使用后的针头、刀片等锐器。⑤发生刺伤，皮肤破损时，在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压，冲洗后用0.5%的碘伏或75%的乙醇消毒。出现血液、体液污染黏膜等情况时，用生理盐水冲洗干净。⑥医务人员发生锐器刺伤或黏膜暴露后，应及时了解被手术患者的检验结果，若结果报告为阴性，可做一般性处理，若结果为阳性，特别是艾滋病病毒抗体阳性时，应立即请有关人员对暴露级别和病毒载量水平进行评估和确定，并采取相应措施［2］。

本组105例中发生一层手套破损8例，两层手套破损(皮肤暴露)5例，刺破皮肤3例(占2.857%)，可见在开放性骨折手术中发生职业暴露的比例较高，风险较大，应引起足够重视，切记不可抱有侥幸心理。如何提高医务人员的风险防范意识，并配备必要的防护器材是每个医院都要重视的问题。同时，医务人员更应该提高自己的业务技术水平，培养良好的心态，术中遇到疑难问题不慌不乱，从容镇定，稳妥操作，合理应用手术器械，术者和助手协调配合，避免传递器械和操作时相互伤害，避免直接用手指直接接触锐利骨质和器械，才能有效降低术中职业暴露的风险。

［1］王羽.医院感染管理办法释义及适用指南.第1版.北京中国法制出版社，2006:283-286．

［2］王临虹.预防艾滋病病毒母婴传播技术指导手册.第1版.北京:人民卫生出版社，2005:74-78．

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