妇科腹腔镜术后并发静脉血栓2例的临床分析

李川

妇科腹腔镜术后并发静脉血栓2例的临床分析

李川

深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)是外科手术常见的并发症之，国外报道外科手术后 DVT发生率30% ～50%［1］。DVT如不能及时诊断和处理，扩展至深静脉主干，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率升高［2］。演变为血栓形成后遗症，将长时期影响患者的生活和工作质量。随着妇科腹腔镜手术的广泛开展，近年对术后DVT的预防和治疗也给予了高度重视。本文总结了我院妇科腹腔镜术后发生的两例DVT的诊治情况，现报告如下。

1 临床资料

病例1:患者女，44岁，因“子宫多发性肌瘤”行全麻腹腔镜下子宫次全切除术。手术时间:110 min。术中出血30 ml。术后静脉滴注抗生素及止血药(止血敏3.0+止血芳酸0.3)治疗两天。术后第2天患者开始下床活动，自觉左小腿沉重感。随后几天逐步出现左小腿轻微肿痛。术后第5天复查血常规WBC及分类正常，PLT:314×109/L(术前为正常)，准予出院。患者出院后经坐车2 h返家，即出现左下肢肿胀及疼痛明显加重，行走受限，立即返院。查体见左下肢明显增粗、肿胀，皮肤发绀，皮温低。左大腿周径64 cm，大于健侧10 cm。查血常规WBC及分类正常，PLT:328×109/L。凝血功能正常。彩超:左下肢股静脉及髂窝处深静脉考虑静脉血栓，CDFI:周边血流信号弱。诊断为左下肢静脉血栓。予抬高患肢并制动;予祛集(右旋糖苷40 500 ml静脉滴注1次/d);静脉滴注头孢米诺抗炎、补液等治疗。治疗14 d后，患者左下肢胀痛明显减轻，皮肤颜色及皮温已正常，停静脉用药，改口服活血化瘀的中药治疗，取消制动，适当下床活动。入院17 d后，患者左大腿围57 cm，大于健侧3 cm。左下肢能较自如活动。在患者要求下出院。出院后2月，患者因左下肢肿胀痛加重再次返院。查:左下肢肿胀程度接近第一次治疗时，皮肤稍发绀，浅表静脉曲张。行静脉造影提示深静脉显影差，左小腿大量静脉侧支循环形成。予肝素5000U静脉滴注2次/d，右旋糖苷40 500 ml及复方丹参250 ml、能量合剂静脉滴注1次/d，及口服血塞通胶囊50 mg3次/d，拜阿司匹林片100mg1次/d，治疗半月后，患者患肢肿痛明显好转出院。继续口服拜阿司匹林100 mg1次/d，共6月。现定期复查中。

病例2:患者，女，36岁。因“右卵巢囊肿”行腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术。手术时间:42 min。术中出血20 m l，使用注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭)共2Ku。术后第1天，患者自述右小腿轻微疼痛，下床活动后加重。血常规:PLT:317×109/L。查体:右小腿轻度水肿，浅静脉曲张。考虑右下肢静脉血栓形成，嘱患者抬高患肢制动，予右旋糖酐40葡萄糖液500 m l;5%葡萄糖+肌苷0.4;0.9%氯化钠500 m l+肝素钠1250IU;能量合剂;复方丹参250m l静脉滴注1次/d。并预防性应用抗生素治疗。治疗后1周，患者右下肢肿痛消失，活动自如，带药出院。1月后复查正常。

2 讨论

腹腔镜手术后静脉血栓的形成机制目前已公认为三大因素(血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤)。手术创伤本身会引起细胞因子的复杂变化，从而引起机体凝血状态的改变，诱发凝血。50%患者术后1～10 d内血小板数量有升高，粘附性和聚集性增高，这种改变在术后发生静脉血栓的患者尤为明显，该两例患者均出现术后血小板异常增高现象即可印证。为防止术后出血，围手术期止血药物的运用也使血液高凝状态，该两病例在术中及术后也曾使用止血药物。妇科腹腔镜手术中由于常采取膀胱截石位，下肢制动(捆扎压迫静脉)，术中气腹压力要维持在12～15 mm Hg相当于妊娠末期子宫对盆腔血管的压力，使下肢静脉回流阻滞，术后长时间卧位等原因，易导致形成静脉栓塞。但由于70%DVT患者可无任何临床征像［3］，不易发现、故临床妇科腹腔镜手术后静脉血栓的病例并不多。

腹腔镜手术是否能增加DVT的发病率，目前仍缺少前瞻性的随机对照研究资料。因此，多数医生对腹腔镜手术患者均采用与常规手术相同的预防措施来预防DVT的发生［5］。术前应重视评估患者的高危因素(女性的特殊高危因素还有妊娠及口服避孕药和雌激素等)。非药物预防方法如:术中注意避免患者双下肢长期受压;手术中多次充气放气改变腹压;术后活动(最好的预防是早下床活动，卧床不能下地活动时在床上伸屈活动下肢［4］);弹力袜;间断气囊压迫(IPC)装置;腔静脉滤器;下肢静脉泵(VFP)等;药物预防方法如:常规在手术后使用肝素。

对于静脉血栓栓塞的治疗处理原则是:一旦确诊立即给予抗凝治疗，患者卧床休息抬高患肢，避免下地活动［4］。治疗方法主要有全身给药抗凝、溶栓、介入溶栓、手术取栓、下肢静脉滤器置入、适当应用抗生素预防感染等。目前采用的主要方法是抗凝治疗，通过降低或消除血液的高凝状态，阻止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞。抗凝药物主要有:肝素(UFH)，是首选的抗凝剂;低分子肝素(LMWH);香豆素类衍化物;维生素K拮抗剂如华法林等。溶栓治疗越早越好，血栓形成5 d内治疗效果好，因同时可能导致出血及肺栓塞，不推荐常规应用。抗血小板疗法作为辅助治疗:右旋糖酐可扩容、稀释血液、减低血液黏稠度、防止血小板聚集;口服阿司匹林、潘生丁，能阻止血小板聚集与释放。肺栓塞、近端(腘、股和髂)静脉血栓形成以及腓肠肌深静脉血栓的患者均需长期治疗，时间至少3～6个月。

该两例患者在妇科腹腔镜手术后虽然均出现静脉血栓，但在治疗时机和方法上有所不同，预后也截然不同。第1例病例治疗延误的重要原因是医务人员对手术所引起的DVT没有足够认识，查房重点集中于关心原发病变及与手术直接相关部位，查体不仔细，从而导致DVT未及时被发现，患者由于局部症状轻，也未予重视，使病情延误。同时由于治疗方法和时间(疗程)的不充分，也导致病情加重和反复。如在第一次出院前得到及时诊断，及时和充分的治疗，可能不会导致之后的第二、三次住院，给患者带来长时间的痛苦。第二例患者显然由于早发现、早治疗，预后良好。

静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，需重视的是及时的治疗，有效的药物和足够的治疗时间。虽然在DVT预防和治疗中仍存在很多未解决的问题，如溶栓治疗的适应证、血栓栓塞预防的指征和用药时间等，仍有较多的DVT病例未得到及时诊断和治疗，但目前已有很多学者对术后DVT的检查、预防及治疗进了行研究，也得出一些行之有效的方法。随着经验的积累，采用综合措施，仍可望减少腹腔镜术后DVT的发生。

［1］吴阶平，裘法祖，黄家驷．外科学．第6版.北京:人民卫生出版社，2004:437-438．

［2］朱江帆.腹腔镜手术与静脉血栓性并发症.中华普通外科杂志，1998，13(5):303-306．

［3］陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学.军事医学科学出版社，2000:41．

［4］李光仪．实用妇科腹腔镜手术学．第1版．北京人民卫生出版社，2008:352-353．

［5］Zacharoulis D，Kakkar AK.Venous thromboembolism in laparoscopic surgery.Curr Opin Pulm Med，2003，9:356-361．

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