严格血糖控制对ICU患者没有增益

克里斯蒂娜

● 有研究结果显示，住院患者进行胰岛素强化治疗控制高血糖，对短期或长期的死亡结局并没有益处。鉴于此，美国医师学会（ACP）反对ICU（重症监护室）患者进行胰岛素强化治疗。

● 10项试验数据表明，严格血糖控制可导致严重低血糖风险显著增加。

根据ACP临床实践指南的最新版本，无论有无已知糖尿病，住院患者都没有必要进行胰岛素强化治疗控制高血糖。

发表在《内科年鉴》（Annals of Internal Medicine）杂志（ACP主办）上的一篇文章对相关文献进行了系统回顾，结果发现，住院患者进行胰岛素强化治疗控制高血糖，对短期或长期的死亡结局并没有益处，鉴于此，ACP反对ICU患者进行胰岛素强化治疗。

“许多研究结果显示，针对不同程度高血糖进行‘胰岛素强化治疗’，并没有对患者的死亡结局哪怕有一点点的益处”， Amir Qaseem（主任医师，教授）及其同事（ACP临床指南编委）评论道。

最新版本的ACP临床指南修订内容包括三点：

第一点，无论在外科或内科ICU，强烈反对胰岛素强化治疗控制高血糖，这一结论的证据力度被认为最强。

第二点，对于非外科ICU患者，反对胰岛素强化治疗，这一结论的证据力度被认为中等。

第三点，ICU患者的血糖控制目标值为7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dL），这一结论的证据力度被认为中等偏下。

糖尿病专科医师通过医疗媒体（MedPage Today）在线发表评论说，对于这三点，他们并不感到惊讶，因为ACP一贯有点保守。

“其他人的建议—其中虽有相似但又有不同之处—都是合理的，”John Buse（北卡罗莱纳大学医学博士）表示。

例如，Vivian Fonseca（内分泌科副主任医师，新奥尔良杜兰大学）说：“就个人经验而言，我认为200 mg/dL有点太高，120～180 mg/dL 比较合理。”

对于手术患者，无论有无已知糖尿病，住院期间往往会出现高血糖，而血糖控制不佳时通常与发病率和死亡率有关。

然而，胰岛素强化治疗控制高血糖的益处，在ICU患者仍不清楚。

因此，Devan Kansagara（主任医师，波特兰退伍军人医疗中心，俄勒冈州）及其同事就相关的21项文献进行了系统回顾。

Kansagara及其同事发现，胰岛素强化治疗控制高血糖，对短期死亡率没有任何益处。

也没有任何证据显示，胰岛素强化治疗控制高血糖，可以降低长期死亡率、感染率、住院天数、或肾脏替代治疗的需求，他们报告说。

当按医院设置来分层分析，他们还是没有发现任何获益的证据，确发现ICU不能获益的证据最有力度。

此外，来自10项试验的数据显示，严格血糖管理导致严重低血糖危险大大增加（RR 6.00，95%CI 4.06～ 8.87，P<0.001），Kansagara及其同事报告。

虽然该项研究的评估方法有不足，所涉及的胰岛素使用方法也不同，研究人员认为，“每个医疗机构应依据考虑具体情况来使用胰岛素，包括患者群体特征以及医疗机构和医务人员方面的资源。

ACP临床指南编委会在此项研究结果的基础上延伸出3项建议。他们特别警告说，设定血糖目标值在7.8mmol/L（140mg/dL）以下，可能使低血糖所致的不良结局增加。

“尽管住院患者低血糖的后果还不清楚，”他们写道，“有些研究证据表明，对于曾有过一起或多起低血糖事件的患者，胰岛素强化治疗增加死亡率或延长住院时间。”

评论

SDR（ICU医师）： 根据我的知识和长期在ICU工作的经验，糖尿病酮症酸中毒才是ICU最棘手的并发症，通常导致多器官衰竭乃至昏迷。就指南建议的血糖水平7.8～11.1mmol / L（140～200 mg/dL），我可以接受，因为我的ICU患者，无论有无糖尿病，在这样的血糖水平时，我的治疗并不积极。这只是我的个人意见。