白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察

谢丽莲,朱俊东,陈文芳,周民稳

(郴州市第一人民医院眼科,湖南 郴州 423000)

急性闭角型青光眼的临床前期、发作期、缓解期及慢性闭角型青光眼的早期,房角粘连＜180°情况下,其传统的治疗方法是施行周边虹膜切除术[1,2],通过解除相对性瞳孔阻滞,而达到预防房角关闭,防止青光眼发作的目的。对于白内障摘除治疗闭角型青光眼是目前青光眼治疗领域争论的焦点问题之一。单纯白内障超声乳化吸除术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障,可以解除晶状体因素所引起的瞳孔阻滞而诱发的房角关闭,促使房角重新开放,降低眼压。我院于2008年6月至2010年6月行白内障超声乳化吸除联合硬质人工晶状体植入术治疗合并白内障的原发性闭角型青光眼80例(80只眼),现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年6月至2010年6月,我院对80例(80只眼)诊断为原发性闭角型青光眼伴白内障患者施行超声乳化白内障吸除联合硬质人工晶状体植入术,其中男42例(42只眼),女38例(38只眼),年龄51～84岁,平均65.8岁。全部患者的晶状体都存在着程度不一的混浊,按照LOCS分级法,Ⅱ级核34例,Ⅲ级核38例,Ⅳ级核8例。

1.2 病例选择

病例入选标准：①临床确诊为原发性急性闭角型青光眼(临床前期、发作期、缓解期)或原发性慢性闭角型青光眼;所有患者术前行常规房角镜检查,动态下所有病例房角开放＞1/2。②合并老年性白内障,视力为手动/眼前～0.4;其中＜0.1者38例,0.1～0.2者29例,0.3～0.4者13例。术前用匹罗卡品眼液、噻马心安眼液、醋氮酰安片及甘露醇注射液等药物控制眼压,对于药物不能控制眼压者则行前房穿刺术控制眼压。

1.3 术前检查

患者术前均进行视力、最佳矫正视力、Goldmann眼压测量、裂隙灯检查、前房角镜检查以及UBM检查。术前未治疗眼压平均为24.2(11.3～55.6)mm Hg,经药物降眼压治疗术前眼压平均为18.5(10.7～22.8)mm Hg。术前常规全身检查,超声检查排除视网膜脱离、玻璃体混浊等情况。A超测量眼轴长度,并输入角膜曲率,按照SRK-T公式计算出人工晶状体度数,并用非接触角膜内皮镜做角膜内皮计数。

1.4 仪器与材料

超声乳化仪：美国爱尔康公司生产UniversalⅡ型;人工晶体：美国博士伦公司PMMA硬质人工晶体,光学部直径为5.5mm,总长度12.75 mm,屈光度+5.0～+25.0D不等。非接触角膜内皮镜由日本Konan公司生产。黏弹剂为国产透明质酸钠(上海其胜)。

1.5 手术方法

手术由专人完成。术前1 h滴复方托吡卡胺(美多丽)眼液散大瞳孔,常规麻醉。在鼻上或颞上9∶00～12∶00方位做以穹隆部为基底的结膜瓣,作巩膜隧道切口及角膜辅助切口;瞳孔过小则前房注入低浓度肾上腺素及分离虹膜后粘连扩大瞳孔,前房注入透明质酸钠,用自制截囊针作5.0连续环行撕囊,做水分离核与皮质。Ⅱ～Ⅲ级核采用原位超声碎核法。采用超声脉冲模式,能量70-90%,负压200-250mm Hg,吸引流量30-35 m L/min。Ⅳ级核均采用拦截劈裂法。采用普通超声乳化模式,超声乳化能量90-100%,负压为200-250 mmH g,吸引流量30-35m L/min。超声乳化时间8 s～1 min 35 s。超声乳化核时,超乳头始终朝下。灌注抽吸残留皮质,抛光后囊膜,再次前房注入透明质酸钠,全部病例植入5.5mm一体式PMMA后房型人工晶体于囊袋内。彻底抽吸干净透明质酸钠,注入BSS液恢复前房,密闭切口,术毕结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(美国爱尔康公司生产)。

1.6 术后处理

手术当天包眼,术后第一天开始滴妥布霉素地塞米松滴眼液,第一周每天6次,第二周每天4次;术后第一天开始用普拉洛芬滴眼液滴眼,每天3次,共1月。注意监测眼压情况,如有眼压升高,则加用降眼压药,前房有渗出者用托吡卡胺散瞳。术后随访6个月至2年。

1.7 统计学方法

采用配对t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力比较

80只眼术后最佳矫正视力均有不同程度提高,术后3d最佳矫正视力≥0.5者55只眼(68.8%),最佳矫正视力0.4～0.1者19只眼(23.8%),最佳矫正视力＜0.1者6只眼(7.5%);术后3个月的最佳矫正视力≥0.5者65只眼(81.3%),最佳矫正视力者0.4～0.1者12只眼(15.0%),最佳矫正视力＜0.1者3只眼(3.8%)。术后3个月最佳矫正视力＜0.1者眼底检查发现视盘颜色苍白,C/D=0.8～1.0。手术后随访期最佳矫正视力与术前相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 眼压变化

闭角型青光眼80只眼术前未治疗的眼压平均为24.2(11.3～55.6)mmHg,经药物降眼压治疗术前眼压平均为18.5(10.7～22.8)mm Hg。接受超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术的80眼术后平均眼压为13.9(9.7～20.8)mm Hg,差异有显著性意义(P＜0.05)。术后随访6个月至2年的80眼未发现眼压升高。

2.3 房角和前房

80只眼术前中央前房普遍较浅,平均前房深度为(2.22±0.29)mm,术后前房深度均明显增加,平均为(3.26±0.39)mm;手术前后相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。房角镜检查,观察前房角结构变化,患者虹膜膨隆程度减轻,房角均较术前增宽,房角粘连关闭象限也不同程度开放,粘连范围缩小甚至消失。术后3个月时80只眼房角全部开放及粘连＜180°(100.0%)。

2.4 术后并发症

术后早期1只眼发生一过性高眼压(1.3%),经用高渗剂静脉滴注,噻马心安滴眼液滴眼,2天内眼压得到控制。10例发生角膜水肿(12.5%),经加强局部激素应用、高渗盐水等保守治疗后,一周内完全恢复。前房反应12眼(15.0%),表现为房水闪辉(+)～(+++),前房纤维素性渗出,经散瞳、皮质类固醇激素滴眼液及非甾体滴眼液滴眼治疗很快吸收,1周后完全吸收,无虹膜后粘连者。术中无后囊膜破裂发生;术后未见眼内炎、视网膜脱离等其它严重并发症。

3 讨论

白内障、青光眼是目前世界上最主要的两种致盲性眼病。原发性闭角型青光眼是一类由目前尚不完全清楚的原因而导致房角突然或进行性关闭,周边虹膜阻塞小梁网使房水排出受阻,眼内压急聚升高或进行性升高的一类青光眼。房角结构、前房深度、晶状体位置和虹膜组织结构成为引起房角关闭的重要解剖因素[3,4],对于具有眼轴短、角膜较小、前房浅、房角窄、前房浅等解剖特征的老年青光眼合并白内障的患者,晶状体厚度增加,晶状体悬韧带松弛所致的晶状体相对位置前移,使得瞳孔缘与晶状体表面接触紧密,房水越过瞳孔时阻力增加,通常是原发性闭角型青光眼潜在的始动因素,是引起原发性闭角型青光眼相对性瞳孔阻滞的重要原因[5-7]。原发性闭角型青光眼和老年性白内障均是40岁以上人群的高发病,在临床上往往发现两者共存。因此,寻找一种既能有效降低眼压又能提高视力或防止白内障导致视力进一步下降的新疗法显得尤为重要。

随着超声乳化白内障吸除术的发展,青光眼合并白内障手术的适应证逐渐扩大[8-10]。许多学者研究发现白内障超声乳化手术后可降低眼压[11,12],在闭角型青光眼的手术治疗中,如何解决发病机制中的晶状体因素,国内外报道单纯采用晶状体摘除及人工晶状体植入术能降低眼压[2]。在原发性急性闭角型青光眼中,瞳孔阻滞是发生房角关闭的最主要因素[1]。闭角型青光眼合并白内障由于其晶状体较厚,位置较靠前,摘除晶状体术后由于晶状体摘除和人工晶状体植入,中央前房加深后,瞳孔缘相对位置平坦,瞳孔阻滞解除,在一定程度上解除了前房角拥挤,从而使非粘连性关闭的前房角开放,房水由未粘连的小梁网引流,从而达到眼内引流的目的。因此,对于原发性急性闭角型青光眼,采用超声乳化联合后房型人工晶状体植入术可解除瞳孔阻滞,使前房角再度开放或粘连减少,从而控制眼压。同时,白内障超声乳化联合人工晶状体植入术去除了晶状体混浊对于视功能的影响,因而术后视功能明显提高。

本文所选病例是术前可控制眼压到正常的合并老年性白内障的闭角型青光眼,病例入选标准为：原发性急性闭角型青光眼(临床前期、发作期、缓解期)或原发性慢性闭角型青光眼;所有患者术前行常规房角镜检查,动态下所有病例房角开放＞1/2。通过单纯晶状体的替换过程,眼前段空间加大,房角重新开放,解除了粘连,缓解了高眼压状态,从而达到防止视功能进一步损害的目的。在施行白内障超声乳化及人工晶状体植入术过程中,将较厚且位置偏前的混浊晶状体摘除,并植入人工晶状体,从而使前后房的空间增大,周边虹膜不再堵塞房角,瞳孔阻滞得以解除,进而降低了眼压。术后全部患者周边前房深度均≥0.4 CT。在施行白内障超声乳化及人工晶状体植入术的80只眼中,经6～24个月的随访观察,眼压控制在21 mm Hg以下者80只眼(100%)。对于房角粘连＞1/2的闭角型青光眼合并白内障病例,我们主张行青白联合术;对于这种病例,单纯行白内障摘除术有可能不能控制眼压。

本文中的80例80只眼中,晶状体混浊为成熟期8只眼,晶状体混浊为非成熟期72只眼,术后所有患者的矫正视力均有不同程度的提高,矫正视力＜0.1者3只眼,眼底检查视盘颜色苍白,C/D=0.8～1.0。白内障手术的适应证已随着手术方法的不断改进发生了根本的变化,即使对于单纯白内障,视力也不再是衡量手术时机的标准。特别是对于合并老年性白内障的闭角型青光眼的患者,如摘除晶状体,可以使房角重新开放,加大前后房空间,解除瞳孔阻滞,从而创造降低眼压、减少视野损伤的机会,更有效地保护视力。这种方法可有效地治疗合并白内障的原发性闭角型青光眼。

在闭角型青光眼合并白内障的手术治疗中,由于患者术前眼压高,处于炎症期,以及术中由于前房浅、瞳孔小等因素导致手术操作困难,容易发生角膜水肿、前房反应重等并发症[13-15]。我们的体会是：①术前用匹罗卡品眼液、噻马心安眼液、醋氮酰安及甘露醇注射液等药物控制眼压,对于药物不能控制眼压者则行前房穿刺术控制眼压。并且术前3天滴妥布霉素地塞米松滴眼液,减轻炎症反应;②瞳孔过小则术中前房注入低浓度肾上腺素及分离虹膜后粘连扩大瞳孔,且前房注入黏弹剂进一步扩大瞳孔,保证瞳孔大于4mm;③超声乳化核时,Ⅱ～Ⅲ级核采用原位快速劈裂法,Ⅳ级核均采用拦截劈裂法。超声乳化核时,超乳头始终朝下,这样就有利于减少角膜内皮损伤,增强超乳效率;④术中植入人工晶状体后,将I/A头伸入囊袋内及IOL后面彻底抽吸黏弹剂和残留的色素,避免由于黏弹剂残留而导致的眼压升高;⑤术后用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液频繁滴眼控制炎症反应。

综上所述,我们认为在原发性闭角型青光眼合并有白内障者,房角开放＞1/2情况下,单纯行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术,是一种安全有效的治疗方法,既可治疗白内障,提高视力,又可以达到术后控制青光眼发作的目的,还避免了二次手术,减轻了患者的痛苦和经济负担,值得临床推广。

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