经乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤28例临床体会*

苟章洋，漆 建，唐文国，余定庸

(川北医学院附属医院神经外科，四川南充 637000)

听神经瘤是桥脑小脑角最常见良性肿瘤，约占该部位肿瘤65% －72%［1］。近年来，虽然立体定向神经外科应用于听神经瘤治疗，但对于大型听神经瘤手术切除仍是主要的治疗方法［2］。2008年6月－2010年6月两年间我院收治经术后病理证实的大型听神经瘤(直径＞3cm)28例，均采用单侧枕下乙状窦后入路显微手术切除，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男16例、女12例，年龄19岁－71岁(42岁±5岁)，病程32天 －11年(6年 ±1.5年)。症状与体征:患侧听力减退或消失23例，耳鸣15例，面瘫7例，患侧面部麻木2例，共济失调、步态不稳9例，声音嘶哑及饮水呛咳8例，4例出现脑干体征，同侧或对侧肢体偏瘫3例，锥体束征阳性3例，头痛、呕吐等颅内高压症状12例。术前影像学表现:所有患者均行CT扫描，平扫时肿瘤呈等或混杂密度影，增强扫描时肿瘤呈不均匀强化，部分囊变，其中23例患侧内听道不同程度扩大;MRI成像25例，肿瘤呈圆形或类圆形长T1长T2信号，增强后呈不均匀强化，其中伴有囊变者7例，病变均为单侧，左侧18例，右侧10例，肿瘤越过中线者6例，伴不同程度脑积水9例。肿瘤直径3cm－8 cm(4.5cm±0.8 cm)。

1.2 手术方法

28例均行气管插管全麻，病人健侧卧位，头架固定。有严重脑积水者，先行侧脑室枕角穿刺引流。运用显微外科技术，选择单侧枕下乙状窦后入路，采用倒钩“7”型切口，即乳突后发际缘内侧，上达横窦水平钩向中线，下至下颌角水平。骨窗要求上方显露横窦下缘，外侧方显露乙状窦边缘，下方接近枕骨大孔边缘，直径5cm左右，以“+”形切开硬膜。释放脑脊液使脑压下降，肿瘤切除顺序遵循“蛛网膜间隙外、瘤内到瘤外”的原则［3］，在显微镜下沿蛛网膜界面解剖，先暴露肿瘤背外侧部分，识别周边神经及血管并用棉片加以保护，先行瘤内切除使肿瘤体积及张力减小，再沿蛛网膜界面仔细分离瘤壁，锐性分离肿瘤与神经血管粘连部分，切忌用力粗暴钝性分离，否则术后可能导致颅神经及血管严重损伤，首先分离肿瘤下极，其次分离上极，再沿内侧瘤囊壁与小脑半球及脑干间分离，将囊壁向外侧牵拉，避免牵拉脑干，不宜强求全切与脑干粘连较紧密部分，以免损伤脑干出现致死风险，最后处理外侧部分肿瘤，因面听神经被严重挤压移位，且粘连紧密难以分离，甚至穿于肿瘤中，应用显微剪刀将其与瘤壁锐性分离。然后磨钻打开内听道，切除内耳道内肿瘤，彻底止血后缝合硬膜，颅内压不高时应严密缝合硬膜，若缝合困难可取筋膜或人工硬脑膜修补，硬膜外置引流管，防止硬膜外血性液体流入颅内及硬膜外积液，还纳骨瓣，骨窗开颅者可用钛网修补颅骨缺损，严密分层缝合切口，并加压包扎。

2 结果

28例大型听神经瘤全切除25例(89%)，次全切除3例(11%)，死亡1例，面神经解剖保留23例(82%)，其中7例术前已有面瘫者，4例面神经解剖保留;听神经解剖保留7例(25%)。术后面神经功能评定依据House－Brackmann面神经功能分级［4］，Ⅰ－Ⅲ级15例(54%)，5例术前听力减退者中，有3例术后听力保留，术前听力丧失的病例术后均未见恢复。术前8例有进食呛咳、声音嘶哑者，出院时均有好转，6例术后新出现后组颅神经麻痹、吞咽困难、饮水呛咳，出院时症状明显好转。5例术区积血，其中1例再次行开颅血肿清除术。术后有20例接受随访，至今随访6个月至2年，平均16.5个月。术后16例生活自理良好，4例生活基本自理。随访20例中行头颅CT或MRI复查，2例发现肿瘤复发征象，无新的神经系统体征，给予伽马刀治疗。

3 讨论

3.1 手术入路

对于大型听神经瘤的切除，肿瘤的良好暴露是手术难点之一。听神经瘤手术有三种基本入路:即枕下乙状窦后入路、颅中窝入路和经迷路入路。枕下乙状窦后入路由于该入路术野暴露清楚，术中能良好显露脑干和重要的神经血管，增加了肿瘤全切率和面听神经保留率，减少了手术并发症，是目前神经外科医生切除听神经瘤最常用手术入路，本组28例患者均采用此入路。枕下乙状窦后入路适合于所有听神经瘤手术切除，尽管对内听道外侧隐窝的肿瘤显露不良，仍是听神经瘤的最佳入路［5］。手术体位有两种，半坐位最大的特点是可较好地显示肿瘤与脑干之间的解剖关系，但半坐位不能直视面神经进入内听道口处，是术野的一个死角，且半坐位对麻醉和术中监测技术要求高。因此我们术中使用侧卧位，此体位的优点是:可防止血压下降，对桥脑小脑角暴露良好，容易切除肿瘤，无需考虑空气栓塞，术者感觉舒适。罗世祺［5］等报道切除大型听神经瘤 l40例(96%使用该入路)，肿瘤全切除率84.3%，面神经解剖保留率87.3%。本组肿瘤全切除率89%，面神经解剖保留率82%。

3.2 面听神经保护

彻底切除肿瘤的同时完整保留面神经甚至听神经的功能，是神经外科医师的一大挑战，而对于大型听神经瘤，面神经已被拉长、推移、神经纤维变薄变细，有时被肿瘤包裹发生退行性变，即使在显微镜下也较难识别。有时在肿瘤切除后都无法找到面神经，这就是本组面神经保留率较低的主要原因。只有清楚面听神经位置及走向，剥离瘤体包膜时应先从肿瘤两侧寻找面神经干，因为面听神经在脑干起始处及进入内耳道口的位置相对恒定，然后将其分离加以保护，才能减少面听神经损伤可能。有文献报道面神经最常见位于肿瘤的前下方、前上方、和正上方，少数走行在背侧或背外侧［5］，本组分别为91%和9%。所以切开包膜应选择肿瘤背外侧，相对安全。文献报道术中采用神经电生理监测能够探测面神经走向，指导手术，并能预测面神经功能情况，这对于保护神经功能有较好作用，术中用微钻磨开内听道时，避免损伤骨迷路，保护患者听力［6］，应注意磨开的长度和冲水，避免面听神经损伤。

3.3 其他颅神经的保护

部分大型听神经瘤患者术前已有面瘫或声嘶及饮水呛咳等表现，提示肿瘤已推移压迫多组颅神经，向上可推移压迫三叉神经甚至滑车神经，向下可推移压迫舌咽、迷走、副神经，向内可推移压迫外展神经。包膜内切除大部肿瘤后，使包膜变薄变软，然后在蛛网膜下腔游离上述神经。三叉神经受刺激后，面部口角易发生带状疱疹，可用转移因子湿敷，舌咽神经受刺激后，术后早期会有吞咽困难、饮水呛咳，必要时经胃管进行鼻饲，大部分病人在2周内可逐渐恢复。

3.4 脑干及其血管保护

大型听神经瘤大多对脑干造成压迫和移位，术中尽可能地保持蛛网膜完整，自蛛网膜外切除肿瘤，减少对脑干及小脑的牵拉、电灼等损伤。若瘤壁与脑干粘连紧密，不必勉强全切，宁可残留少许。小脑前下动脉和听神经肿瘤关系最为密切，特别是它的分支迷路动脉在各型肿瘤中均可涉及，小脑前下动脉又是脑桥的供血动脉，小脑后下动脉的主干及其分支供应延髓，桥脑延髓为重要的生命中枢所在，术中应减少刺激，避免损伤，否则造成脑干缺血水肿，出现血压下降，脉搏频弱和呼吸心跳骤停。迷路动脉供应膝神经节前面神经，阻断迷路动脉可导致术后永久性面神经麻痹，所以术中要避免损伤，处理内听道内的肿瘤时尤要注意，剥离瘤体上极包膜时要注意辨认岩静脉，尽可能不离断，部分患者可能发生小脑及脑干静脉性梗塞。

听神经瘤手术一直被看作神经外科领域难度较大、死亡率高、并发症较多的手术之一，随着显微神经外科技术的发展与应用，手术死亡率并发症明显降低，但大型听神经瘤全切仍具有一定的风险，并发症较多，必须熟悉掌握桥脑小脑角解剖学特点、显微手术技巧，以及开展术中电生理监测及神经导航［7］，最大程度保护面听等神经功能，提高患者生存质量。

［1］ Mendenhall WM，Friedtnan WA ，Atndur RJ，et al.Management of acoustic schwannoma［J］.Am JOto1，2004，25(1):3817

［2］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科技出版社，2006.694－695

［3］ 陈立华，陈 凌，凌 锋，等.经乙状窦后一内听道入路切除听神经瘤［J］.中华神经外科杂志，2007，23(3):204－206

［4］ House JW，Brackmann DE.Facial nerve grading system［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1985，93(2):146 －147

［5］ 罗世祺，马振宇.大型听神经瘤手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1996，12(3):96 －99

［6］ Raftopoulosl C ，Abu Seriehl B ，Duprez T，etal.Microsurgical results with large vestibular schwannomas with preservation of facial and co－ chlear nerve function as the primary aim［J］.Acta Neurochir，2005，47(7):697 －706

［7］ Chen LH，Chen L，Liu LX，et al.Vestibular schwannomamicrosur gery with special reference to facial nerve preservation［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，(111):47 －53