人工全膝关节置换术后早期系统康复的护理体会

梁成华

河南信阳职业技术学院附属医院 信阳 464000

人工全膝关节置换(TKA)术对膝关节疼痛、畸形、功能改善有着明显的作用。近年来由于假体的改进、手术技巧的完善、居民健康保障的提高等，TKA术日益增多。TKA术后康复训练，尤其是早期系统康复训练十分重要，不仅直接影响患者的自理能力，还影响手术疗效的满意度［1］。2008-01～2010-01，我院对16例TKA术后患者进行早期系统康复训练，效果满意，体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男6例，女10例;年龄58～70岁，平均62.6岁。均为骨性关节炎患者。单膝关节置换15例，双膝关节同时置换1例。均采用进口骨水泥全髁型人工全膝关节。术前关节活动度(ROM)30°～80°，平均62°。膝内翻畸形0°～26°，平均19.8°。膝关节HSS评分26～63分，平均42.6 分。

1.2 术后护理措施

1.2.1 常规护理:观察生命体征的变化，失血过多，血压下降明显者给予快速补液，必要时输血。观察手术切口局部情况，给予冰敷减轻水肿。观察膝关节肿胀、积液情况，引流管是否通畅，防止引流管打折、扭曲，保持引流管远端及引流袋始终低于近端，防止引流液倒流造成逆行感染。观察、记录引流液的性质、数量、颜色等。观察患肢局部血液循环征象，及时发现骨筋膜室综合征的发生。若突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧等症状时，应立即报告医生，排除肺栓塞，及时支持性护理［2］。评估术后患者的疼痛程度给予止痛剂。围术期常规使用抗生素预防感染。观察体温变化，发热者降温处理。

1.2.2 心理康复:TKA手术患者绝大多数为老年人，手术会加重患者的心理负担，而且心理上对人工关节较难接受。很容易造成惊恐、焦虑、疼痛耐受差等心理障碍。针对这一特点，在护理上应加强与患者的交流与沟通，消除患者的顾虑，消除手术不可预知情况的消极影响。向患者说明早期功能锻炼对膝关节功能恢复的重要性，树立信心并积极配合，达到促进康复的目的。建议患者遵循循序渐进的规律，有计划进行康复活动，既防止消极逃避锻炼，又要避免急于求成，造成不必要的损伤。

1.2.3 物理疗法:术后24～48 h内给予切口部位冰敷，20～30 min/次，间隔1 h，可以减轻水肿、疼痛，减少出血量及止痛药的用量，同时能改善关节活动度。冰敷时应做好对皮肤的保护［2］。术后48～72 h后可以使用红外线烤灯治疗，30～40 min/次，注意防止皮肤烫伤。

1.2.4 下肢深静脉血栓形成(DVT)的预防及护理:TKA术后预防DVT的发生是手术成功的关键和康复的前提［3］。因此DVT的积极预防、早期诊断和及时治疗十分必要。术后患肢使用弹力绷带加压包扎，减少局部肿胀，增加静脉回心血量，改善下肢静脉回流情况。同时抬高患肢略高于心脏水平，增加静脉回心血量，减轻患肢水肿。切口渗血、渗出减少后可以应用下肢气压仪治疗，促进静脉血回流，以减轻下肢水肿及血栓的形成。

1.2.5 被动功能锻炼:术后6～8 h后即可以开始进行按摩、推移髌骨，减少膝关节尤其髌骨周围的粘连，减轻膝关节滑膜的肿胀。术后48 h后可以使用下肢持续被动活动机，活动范围应由小角度(0°～30°)开始，1 h/次，2次/d。以后逐渐增加活动角度5°～10°/d。术后2周膝关节被动屈曲角度＞90°［4］。使用下肢持续被动活动机应以患者能够承受为度，若出现切口渗血、疼痛等不良反应时，应及时停止，并查找原因。

1.2.6 主动功能锻炼:麻醉清醒后即可鼓励患者进行主动功能锻炼。早期维持膝关节功能位，抬高患肢，行“踝泵”、足趾屈伸运动、肌肉等长收缩等锻炼为主，以减轻肿胀、疼痛等。术后1周内开始指导患者逐渐加强股四头肌、小腿三头肌的等长收缩、“踝泵”、足趾屈伸运动的程度及强度。同时开始进行仰卧位直腿抬高运动和膝关节主动伸直训练。术后2周后患者膝关节被动屈曲＞90°后，即可行患肢床旁主动屈伸训练。术后3～4周可以进行股四头肌阻抗肌力训练，巩固以往训练效果，并逐渐进行患肢力量训练及增加耐力的训练［4］。

1.2.7 疼痛护理:TKA术患者多为老年人，对术后疼痛耐受性较差，尤其在术后康复中，有效的镇痛不仅能够使患者在身心上接受手术的事实，更乐于积极主动去康复，同时减少疼痛带来的局部血管痉挛、肌肉收缩等并发症［5］。因此，术后首先保持环境安静、舒适，并通过鼓励、暗示等手段使患者充满信心，分散其对疼痛的注意力，提高对疼痛的耐受力。必要时在循证疼痛程度时需将自我评定与行为观察和生理反应相结合，结合患者的退缩、激动行为、睡眠改变、呻吟、哭泣等。术后24～48 h可使用自控镇痛泵，然后改为口服止痛药，但须观察胃肠道反应。

1.2.8 步态康复:TKA手术的目标之一是恢复基本良好的行走。因此术后步态康复也是主要训练的内容之一［6］。首先是坐起站立训练，根据患者体质情况，可于术后7～10 d协助下床站立，由2人搀扶下床站立，重心放在健侧腿站立10 s，再将重心移至患肢站立10 s，交替训练。患者起床时应慢起，减少体位性低血压引起的头晕。2周左右即可进行习步架训练。双手握紧习步架，身体重心前移，以双手、健侧下肢支撑，术侧下肢先起步，健侧下肢而后跟上，开始时术侧下肢部分负重并逐渐过渡到完全负重。然后逐渐增加步行时间、次数、步幅达到扶拐自由步行。6～8周后弃拐行走。

1.2.9 老年内科基础病的护理:TKA手术患者多具有程度不等的老年内科基础病，如糖尿病、高血压、心脑血管疾病等。因此围手术期应积极判定疾病的稳定性及程度，积极进行控制以解除患者的顾虑。术后应积极观察疾病的发展情况，适时给予调整。

2 结果

本组患者切口均Ⅰ期愈合，无DVT及其他并发症发生。内科基础病患者康复护理过程顺利，平均住院23.2 d，出院时关节活动度(ROM)75°～105°(平均 92.5°)，膝关节 HSS评分83～94(平均89.6分)分。

3 小结

膝关节病损后尤其是老年人的生活自理及生活质量明显下降。TKA手术可以恢复膝关节的解剖关系和力线，但是关键还是术后早期的、系统的康复训练。只有认真做好患者的心理护理，采取有效的方法控制术后疼痛，消除患者的紧张、恐惧心理，指导患者进行科学有效的、早期的、系统的功能康复锻炼，才能达到手术的预期效果。TKA术后康复过程是一个系统、长时间的过程，因此在术后相当长的一段时间内，尤其在患者出院之后应制定完整的、系统的康复锻炼计划，进行充分教育，鼓励患者坚持，并做好防护。

［1］程千，谷贵山，孙希光.人工膝关节置换术围手术期相关因素评估及康复管理的意义［J］.中国临床康复，2006，10(4):134-136.

［2］朱建英，杨滢，张玲玲.人工全膝关节置换术后的康复研究现状［J］.护理学报，2007，14(5):21-23.

［3］任海霞，胡靖农，刘勇.全膝关节置换深静脉血栓危险因素及护理［J］.基层医学论坛，2009，8(13):696 -697.

［4］张朝晖.护理干预对人工全膝关节置换术患者术后康复的影响［J］.中国现代医生，2009，47(3):136 -154.

［5］张波，杨述华.全膝关节置换患者围术期疼痛控制［J］.医学综述，2009，15(11):1 733 -1 736.

［6］吴世栋，陈德胜，金德华.人工全膝关节置换术后的康复治疗［J］.宁夏医科大学学报，2009，31(3):360 -361.

(收稿 2011-04-01)