胸腔镜辅助小切口前路减压内固定治疗胸腰段爆裂骨折的围手术期护理

王卫星 谭晓菊 蒋河清 刘亚兰 刘先桃

胸腰椎爆裂性骨折是临床上常见的脊柱损伤，占所有胸腰椎骨折的64% ～81%［1］。传统的开放手术需要广泛组织切开，进行术中减压、固定和融合，存在创伤大、手术并发症多、术后顽固性胸痛发生率高等问题而引起脊柱外科学界的普遍关注［2］。随着内窥镜技术在脊柱外科领域的广泛应用，我院自2000年6月以来开展了对胸腰段爆裂性骨折行胸腔镜辅助下小切口前路减压内固定手术治疗，该技术具有术后疼痛轻、肺部并发症少和改善切口外观等优点而深受患者欢迎，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年6月～2010年12月我院应用该技术治疗患者66例，其中男40例，女26例。年龄12～67岁，平均42.4岁。车祸伤28例，坠落伤22例，重物砸伤16例。骨折部位:T1124例，T1232例，L110例。均为不完全性瘫痪。

1.2 手术方式［3］全身麻醉、单肺通气，取左侧入路。在腋前线第6或第7肋间建立10 mm镜头孔，观察胸腔内结构后，在胸腔镜引导下插入克氏针，电视X线机透视确定伤椎位置，在相对应体表处以腋中－腋后线为中心做3～5 cm长的皮肤切口，用内窥镜专用高速磨钻和枪式咬骨钳切除伤椎椎弓根，显露椎管，在硬膜囊直视下将骨折椎和相邻椎间盘切除。在透视下进行伤椎邻近上下椎体侧方置钉(保持患者的身体与床面垂直，以防止螺钉过长或进入椎管)。用长柄撑开器在螺钉间撑开，矫正后凸后行椎体间植骨融合及前路钉板或钉棒系统内固定。

2 结果

本组66例患者均采取前路胸腔镜辅助下小切口行伤椎切除、椎管减压、植骨融合及内固定治疗，65例顺利完成手术，1例因术中大出血转为开放手术。其中2例切口表浅感染，3例发生乳糜漏，2例合并肺部感染，1例肺不张，1例暂时性脊髓神经损伤，经过对症治疗后均愈合。术后1年CT片示椎管减压满意，植骨发生融合，无内固定失败，骨折矫正率80%，神经功能均有不同程度的恢复。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 胸腔镜辅助下小切口微创手术是一种新技术，患者对手术会产生紧张和恐惧的心理，担心手术效果和风险，因此术前向患者和家属讲解内窥镜小切口手术的手术方法、基本步骤，以及与传统开放手术相比较其所具有的优点，消除患者的顾虑，增强对微创手术治疗的信心与安全感。使患者主动配合手术及护理。

3.1.2 营养状况评估 胸腔镜辅助小切口前路手术前应仔细询问患者病史和进行体格检查，包括身体条件，是否有胸部手术史和营养不良。术后切口感染虽然在前路手术中发生率较低，但通常出现于营养不良患者中。因此，除非有体重超标，我们一般要求患者采用均衡饮食，术前切忌因顾虑术后大小便问题而节食。

3.1.3 神经功能评估 术前准确评估脊髓功能不仅能够全面了解术后脊髓功能恢复情况，而且能够早期发现并及时处理并发症。根据脊髓损伤程度按Frankel法进行神经功能分级评估并做好记录，以备术后对照。本组患者根据Franke损伤分级分为:B级22例，C级31例，D级13例。

3.1.4 肺功能评估 由于胸腔镜手术采用侧卧位并形成人工气胸，其生理特点与普通全身麻醉截然不同，术中因胸腔镜入路要求胸腔内要有足够的空间操作内窥镜和工作器械，因此，需要选择性单肺通气以及塌陷术侧肺。患者的肺部情况应能耐受单侧通气，故要求患者肺活量大于正常预计值的80%才能耐受手术。术前应对患者进行肺功能评估，尤其对于肺功能检查显示肺功能较差的患者，还需进行健侧肺功能评估，健侧肺功能1 s用力呼气容积＞800 ml作为患者能够承受单肺通气和胸腔镜手术打击的肺功能指标是安全可靠的［4］。

3.1.5 呼吸功能训练 为了有效改善患者呼吸功能，术前我们要求所有患者戒烟，并指导呼吸功能锻炼，以促进肺扩张，提高有效肺通气，改善肺功能，减少呼吸道并发症的发生。对于肺功能低下患者，术前呼吸功能锻炼尤为重要，我们采取以下训练方法:(1)腹式呼吸。闭嘴用鼻缓慢地尽量吸气，肺部膨胀，横膈下降，腹部受压隆起。患者将吸入的气缓慢地呼出，肺部收缩，横膈上升。呼气末提肛，收小腹，腹部自然收缩而塌下，并随之感觉腹部时而隆起，时而塌下。这种吸气鼓肚子，呼气肚子下陷的形式。(2)吹气球训练。将床头抬高，使患者呈半坐位，先吸一口气，然后尽力将肺内气体吹入气球内。直至呼尽为止，每次练习5 min，3～4次/d。(3)缩唇呼吸。先用鼻子轻轻吸气，然后呼气，呼气时收拢口唇，口唇缩小呈鱼口状，徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6 s。可根据自己的感觉来调节缩唇程度和呼吸深浅，并使呼气时间略长于吸气时间，一般呼气时间为吸气时间的2倍。每天练习数次，每次5～10 min。缩唇呼气可与腹式呼吸锻炼结合进行。本组66例经呼吸功能锻炼肺活量平均提高450 ml，基本达到手术要求。

3.1.6 咳嗽排痰能力训练 术前指导患者进行有效咳嗽的方法与技巧。训练方式:患者先缓慢吸气，同时上身向前倾，在吸气终末屏气片刻然后爆发性咳嗽，将气道内分泌物咳出。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征监测 术后需持续心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，全麻未完全清醒患者特别注意呼吸情况与血氧饱和度的变化，如果血氧饱和度＜94%，则需将常规氧流量加大至4～5 L/min，并尽量让患者保持清醒，鼓励其咳嗽排痰，使血氧饱和度维持在94%以上。

3.2.2 呼吸道护理 术中单肺通气，另一侧肺处于塌陷状态，加上全麻气管插管的刺激，气管内分泌物增多，由于术后切口疼痛和引流管的刺激，患者咳嗽、咳痰受到抑制，导致呼吸道分泌物潴留，直接影响肺通气功能，促使肺不张和肺部感染。因此，术后需密切观察呼吸，监测呼吸频率、节律、血氧饱和度。鼓励患者继续呼吸功能锻炼，及时帮助患者更换体位并适当力量叩击背部，使痰栓脱落达到引流目的。鼓励患者咳嗽咳痰，每日用沐舒坦和糜蛋白酶行雾化吸入3次。本组患者有2例因术后咳嗽咳痰无力而致肺部感染，经行支气管镜抽吸排脓痰，并给予雾化吸入、抗菌药物治疗及局部超短波理疗感染得到控制。

3.2.3 胸腔引流管护理 本组术后均采用胸腔闭式引流，严密检查引流管固定是否牢固、管道是否通畅、水柱是否有波动、引流量、引流液颜色。如果引流液为混浊白色液体，则提示有乳糜漏，则应采取禁食处理。24 h引流量＜50 ml后夹闭胸腔闭式引流管，如患者无呼吸困难、胸片无异常者则拔除引流管。

3.2.4 体位护理 患者回病房取平卧位，为了有效预防压疮的发生，3～4 h后需更换体位，每2～3 h更换1次，平卧与侧卧位相互交替，但需注意侧卧幅度不超过45°，并注意观察变换体位后患者是否有呼吸困难、胸闷、胸痛等症状，由于患侧卧位时切口压迫及胸腔闭式引流管的刺激，可导致患者反射性咳嗽、胸闷、呼吸困难、疼痛加剧等症状，并引起血氧饱和度降低，因此，应尽可能采取健侧卧位和仰卧位［5］。

3.2.5 神经系统症状观察 麻醉清醒后及时检查神经功能，定时评估双下肢感觉、运动功能，有无四肢麻木，能否自主活动，并与术前相比较，倾听患者主诉，发现异常及时汇报医师处理。如出现术后神经功能明显减退或消失需积极寻找病因，报告医师，排除因术后血肿压迫脊髓神经所致。本组患者术后神经功能的恢复按Frankel分级法:术前B级的22例中1例恢复至E级，2例恢复至D级，1例恢复至C级;术前C级的31例中3例恢复至D级，2例恢复至E级;术前D级的13例恢复至E级。

3.2.6 功能锻炼及康复指导 术后早期进行功能锻炼，可达到预防肢体神经粘连、减少并发症、提高生活自理能力的目的。(1)术后第1 d需协助患者翻身，可以半坐卧位(抬高床头15°～30°)，鼓励做深呼吸和有效咳嗽。(2)拔除引流管后，指导患者在床上做四肢功能活动，做肩外展、前屈、回旋，后展、伸屈肘关节、腕关节和手指握力训练，双下肢直腿抬高，伸屈髋、膝及踝关节运动，以增强四肢肌力及关节的灵活性。循序渐进，逐步增加锻炼量。(3)术后4～6周可在支架保护下下地活动，尽量避免弯腰和负重。对本组患者进行术后3个月随访，除2例完全性截瘫患者外，其余均能在支具的保护下下地行走，达到了较好的功能康复效果。

3.3 并发症的预防及护理 胸腔镜辅助下的脊柱前路内固定术后围手术期并发症发生率较传统开胸术低，是一种安全有效的外科治疗手段，但仍存在一些不容忽视的并发症。尤其是上胸椎骨折合并严重肺部损伤及术前估计有严重而广泛的胸膜粘连的患者，术中、术后更易发生并发症。熟练的操作技术、充分的病情评估及良好的术前准备，可有效地预防和处理围手术期并发症，使并发症的发生及危害降到最低［6］。

3.3.1 术后肺不张、肺部感染 全麻单侧肺通气，术侧肺长时间处于萎缩状态，加上术后胸腔内积血、积液等对肺的挤压，如果术后不及时进行呼吸功能锻炼，可导致肺不张。另术中全麻气管插管导致管壁水肿，分泌物增多，如不能及时排出，可发生坠积性肺炎。术后鼓励患者积极进行深呼吸吹气球锻炼，指导早期有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，促使肺复张及预防肺部感染。本组有1例在术后出现呼吸困难，经X线检查证实有肺不张，通过床旁行支气管纤维镜下将分泌物清除，并加强呼吸功能锻炼，及时有效地治疗了该并发症。

3.3.2 乳糜漏 由于术中损伤胸导管或其主要分支，导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。术后如发现患者切口引流量突然增加，每日可达500～1000 ml，且切口引流液为米汤样白色液体或血性引流液中混有白色液体，并伴有呼吸困难、气促、心慌、脉速及胸前压迫感等症状，则需考虑发生乳糜漏的可能性。(1)应该减少进食量及服用低脂饮食。(2)如溢出速度快、量大者应采取禁食、胃肠减压及实行静脉高营养治疗。(3)注意保持水、电解质平衡，使用有效的抗菌药物预防或控制感染。本组有3例患者发生乳糜漏，经过对症治疗均愈合。

3.3.3 切口感染 切口感染在前路手术中发生率较低，且常为切口表浅感染，主要原因为手术中无菌操作技术不严、手术器械消毒不合格以及患者本身体质较差所致。术后需严密观察体温变化，并注意局部切口情况，一旦体温异常，切口表面出现感染征象，应积极处理，选用敏感抗菌药物，加强切口换药与抗感染对症支持治疗，必要时行切口清创二期缝合。本组2例患者出现切口表浅感染，经上述处理均愈合。

3.3.4 暂时性肋间神经痛 是多种因素引起的最常见的并发症，其主要原因有电烧灼或坚硬的穿通套管对肋骨及肋间神经的直接损伤，多为暂时性损伤。本组有2例发生暂时性肋间神经痛，我们耐心地向患者和家属做好解释工作，告诉他们此为暂时现象，不会造成永久性疼痛，并通过对患者进行理疗及口服镇痛消炎药物逐步得到缓解。

3.3.5 脊髓神经损伤 其发生常与术中椎管减压时直接损伤脊髓或节段血管不适当结扎以及电灼引起脊髓供血障碍等有关。术中应尽量避免使用电烧灼，术后仔细观察患者肢体感觉与运动功能，并与术前神经功能评估情况对比，一旦发现异常情况，需迅速报告医师，查找具体原因，尽快采取措施，同时安抚好患者和家属。本组1例患者术后出现暂时性单侧肢体瘫痪，因为发现及时，并立即给予以甲基强的松龙冲击疗法，结合高压氧治疗后神经功能恢复。

4 体会

随着胸腔镜技术不断发展，应用胸腔镜技术进行脊柱骨折内固定已经取得人们的认可。早期随访显示该手术安全有效。然而手术技术仍然处于不成熟和探索阶段，传统的并发症与镜下手术特有的并发症仍然时有发生，这对我们的护理工作也提出了更高要求，需要我们不断学习和实践。通过本组66例患者的临床护理，我们认为:手术前后的心理支持、术前正确的评估和充分的准备、术后严密的病情观察、及时发现和处理并发症以及积极有效的康复指导，对患者获得满意手术疗效具有重要意义。

［1］李洪伟，郭开今.胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展［J］.徐州医学院学报，2008，28(1):66 －70.

［2］Faciszewski T，Winter RB，Lonstein JE，et al.The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults:A review of 1223 procedures［J］.Spine，1995，20(14):1592 －1599.

［3］王 冰，吕国华，李 晶，等.胸腔镜辅助小切口前路减压内固定治疗胸腰段爆裂骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8):613－616.

［4］陈鸿义，王 俊主编.现代胸腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:62 －65.

［5］王 谊，苏丽萍.胸腔镜下脊柱前路手术后脉搏血氧饱和度的监测与护理［J］.中华护理杂志，2003，38(8):612 －614.

［6］邓幼文，吕国华.胸腔镜辅助脊柱前路手术并发症的临床分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(6):338 －341.